益气养阴活血安神法治疗高负荷频发房性期前收缩1例

路利杰，蔡安琪，郭亚鑫，陈露莹，蒋跃绒

摘要 频发房性期前收缩是一种常见的心律失常，除可引起心悸、胸闷等症状外，还可触发房性心动过速、心房颤动等更为严重的心律失常。现代医学对于症状性频发房性期前收缩常采用抗心律失常药物，但部分病人效果不理想或出现副作用；射频消融治疗有创且费用较高，广泛应用受限。本例病人为高负荷频发房性期前收缩（房性期前收缩百分比61.3%），经西医抗心律失常药物治疗效果不佳，采用益气养阴活血安神法，以炙甘草汤加减为主，取得良好的疗效。

关键词频发房性期前收缩；益气养阴；活血安神；炙甘草汤

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.038

房性期前收缩是临床上常见的心律失常之一，其患病率随着年龄的增长而增加［1］。过度的室上异位活动可表现为频发房性期前收缩，在标准心电图和24 h动态心电图监测上被认为是良性的心律失常。但研究表明，房性期前收缩频繁发作会引起心肌病、心房颤动和不良心血管事件［2］。频繁房性期前收缩还会损害左心房收缩功能，促进左心房的不良重塑，引发心房颤动，导致血栓栓塞［3］。因此，频发房性期前收缩并不是完全良性的，对高负荷频发房性期前收缩伴明显症状者应予以重视。

目前，抗心律失常药物可降低大部分病人的频发房性期前收缩，使症状明显缓解［4］。对于频发房性期前收缩经多种抗心律失常药物治疗无效的，采用射频导管消融术进行治疗，成功率高且并发症少［5］。但仍有部分病人使用抗心律失常药物效果不佳或不耐受，或因惧怕手术风险不愿行射频消融术。中医治疗频发期前收缩等心律失常具有独特的优势。中国中医科学院西苑医院蒋跃绒教授采用益气活血、滋阴安神、通阳复脉为法治疗经西医抗心律失常药物效果不佳的频发房性期前收缩1例，治疗前后分别行动态心电图检查，结果显示，经治疗，病人24 h房性期前收缩总数由8万多次减少为16次，效果显著。现报道如下。

1病例资料

病人，女，67岁，2022年6月11日以“间断心慌乏力2个月”就诊。病人2个月前出现心慌、乏力，于2022年4月30日行24 h动态心电图示平均心率101次/min，房性期前收缩总数66 607次，冠状动脉CT血管造影（CTA）示冠状动脉粥样硬化，各支未见有临床意义的狭窄；当地医院给予劳拉西泮1片，每日2次，普罗帕酮3片，每日3次，口服；因服用普罗帕酮觉乏力加重减量为2片，每日3次；2022年5月18日24 h动态心电图示频发房性期前收缩，短阵房性心动过速，房性期前收缩总数87 906个，房性期前收缩占比61.3%，其中，有2 035次单发房性期前收缩，3 310次成对房性期前收缩，17 067次房性心动过速。阜外医院建议住院行射频消融术，病人拒绝手术寻求中医治疗。既往高血压病史，曾服硝苯地平控释片或厄贝沙坦氢氯噻嗪片后心率偏快，现改用苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5 mg，每日1次。否认家族遗传病史，否认药物过敏史。刻下症见：时有心慌，乏力，气短，自汗出，头晕，长期严重失眠、多梦，每小时觉醒1次，口干，口有异味，大便可。面色萎黄少华，舌淡暗，苔薄白，脉细结代。中医诊断：心悸（气阴两虚，心血瘀阻）。西医诊断：1）心律失常，频发房性期前收缩，阵发性房性心动过速；2）焦虑状态；3）睡眠障碍；4）高血压病。方用炙甘草汤加减，治疗以益气活血、滋阴安神、通阳复脉为法。处方：炙甘草12 g，生姜9 g，桂枝9 g，党参片30 g，地黄40 g，阿胶珠6 g，麦冬10 g，火麻仁10 g，大枣10 g，醋延胡索15 g，北柴胡10 g，黄芩片12 g，郁金20 g，苦参10 g，桑寄生30 g，炒酸枣仁30 g，煅牡蛎（先煎）30 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2022年6月25日二诊，病人诉心慌、乏力、头晕减轻，睡眠时间延长，但仍多梦易醒，气短，晨起口干，自测心率55～99次/min，活动后心率偏快。舌边红，苔薄白微腻，脉细。上方加北沙参15 g养阴生津，龙齿15 g镇静安神，易党参为人参10 g，苦参用量加大为15 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2022年7月9日三诊，病人于2022年7月2日复查24 h动态心电图示房性期前收缩总数51 223次，占总心搏的35.5%，9 845次单发房性期前收缩，7 752次成对房性期前收缩，7 326次房性心动过速，二联律65阵，三联律129阵，室性期前收缩483次。心慌气短减轻，近1周晨起头晕，乏力，喜嗳气，多梦。舌边红，苔薄白微腻，脉细。上方加生黄芪30 g益气，人参改用党参30 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2022年7月23日四诊，病人精神好转，心慌减轻，偶有气短，晨起皮肤红疹，但很快消失，多梦，大便可。舌嫩红，苔薄白，脉细结代。原方加黄芪至40 g，地黄加至50 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2022年8月13日五诊，病人精神气色好转，失眠多梦较前好转，嗳气，喜长出气，大便调，口有异味。舌淡红，苔薄白，脉细结代。原方加合欢皮30 g，陈皮10 g以理气解郁、和血宁心。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2022年9月3日六诊，病人2022年8月20日复查24 h动态心电图示平均心率78次/min，房性期前收缩18 989次，占总心搏的17.2%；单个房性期前收缩2 898次，二联律8阵，三联律9阵，室性期前收缩15次。诉心慌气短明显减轻，精神好转，睡眠改善，仍多梦，大便可，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细结代。原方去陈皮。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2022年9月24日七诊，病人气短减轻，多梦，余无不适，近一个月服用络活喜2.5 mg，每日1次，血压控制可。舌淡红，苔薄白，脉细。原方减用地黄至30 g，去龙齿加用煅紫石英30 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2023年1月12日八诊，病人服上方14剂后症状减轻，后因疫情原因未再服用。2022年12月15日新型冠状病毒感染阳性，6 d后转阴。2023年1月初开始自觉心率增快，有时心慌，出汗，活动后加重，牙龈肿，咽部发痒，少量白痰，大便可，睡眠欠安。舌边齿痕，苔薄白。原方去桂枝、党参、阿胶珠、火麻仁、大枣、苦参、煅紫石英，地黄减为15 g，加浮小麦30 g，五味子10 g，酒萸肉15 g敛汗，连翘15 g，桔梗15 g清热利咽，瓜蒌皮30 g化痰。20剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2023年2月11日九诊，病人心慌好转，出汗减轻，牙龈已不肿，平时口服劳拉和佐匹克隆各1片，可睡4～5 h，大便可，少量白痰。舌边齿痕，苔薄白。原方去连翘、瓜蒌皮，加用浙贝母30 g化痰，龙齿15 g镇静安神。20剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2023年3月18日十诊，病人于2023年2月18日复查动态心电图示窦性心律，平均心率为72次/min（54～100次/min），房性期前收缩16次，占总心搏数＜0.1%，室性期前收缩0次。无明显心慌，无出汗，无烦热，大便黏，可睡5 h。舌边齿痕，苔薄白，脉细。守前方出入。

2讨论

频发房性期前收缩是临床上常见的心律失常之一，属中医学“心悸”范畴。本病的基本病机属本虚标实，本虚表现为气、血、阴、阳的不足；标实表现为肝郁气滞、肝胆郁热、痰热内扰、水饮凌心或心血瘀阻等。

该病人自觉心慌乏力，气短，自汗，口干、失眠，结合舌淡暗苔薄白，脉细、结代，为气阴两虚、心血瘀阻，心神不宁之证。首诊治以炙甘草汤加减。方中地黄用量最大，配以炙甘草旨在益心气，养心血，通阳复脉，研究表明生地黄还兼有活血化瘀之效［6］。《本草正义》记载甘草大甘，其功止在补土，大枣入脾、胃经，配伍党参健脾益气，气行于脉中以助血液运行，气血充足则心悸止；阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血生津，通血脉；桂枝、生姜辛行温通，温补心阳。病人平时有焦虑状态，配伍醋延胡索、柴胡、郁金疏肝解郁、行气活血。配以黄芩、柴胡取小柴胡汤意清胆解郁。苦参清热，《名医别录》谓其“养肝胆气，安五脏，定志益精”。酸枣仁清内热以除虚烦，牡蛎滋阴潜阳、安神镇静。诸药合用，阴阳并补，体现张仲景“阴阳自和者，必自愈”的思想。本例病人服药3个月后，心慌气短症状明显改善，24 h房性期前收缩负荷由61.3%降为17.2%；9个月后，病人无明显心慌，复查动态心电图显示24 h房性期前收缩仅16次，房性期前收缩负荷＜0.1%，效果满意。

炙甘草汤出自于《伤寒论》太阳篇：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。是益气养血、滋阴复脉的基础方，通阳充盈意在复脉，益气养血合以滋阴，心悸结代皆得以平。通过恢复血液在血管中的正常运行，来改善心肌缺血缺氧状态，使心跳节律整齐，脉道得以通畅。现代研究证实，炙甘草汤在治疗心律失常、冠心病、心绞痛等心血管疾病具有显著疗效，还具有抗炎、保护缺血再灌注损伤、调节心肌细胞膜离子通道、参与心房结构重构、造血等作用［7］。实验研究证实，生地黄的主要活性成分之一为地黄多糖，其可以通过改善抗氧化酶活性、调节凋亡基因、抑制促凋亡蛋白半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）表达来保护乳鼠的心肌细胞，提高其细胞存活率，降低其凋亡率，认为生地黄在针对心肌的治疗中可起到保护、改善、修复的作用。研究还发现，生地黄有明确的抗焦虑作用［8］。从现代药理角度分析，炙甘草具有抗抑郁、调节免疫、抗心力衰竭、抗心律失常和抗炎等作用［9］。炙甘草和生地黄配伍，针对“脉结代，心动悸”主证共同发挥作用。现代药理学研究显示，人参和人参皂苷对心脏具有保护作用，也能改善血管运动功能，人参皂苷Re被证明可以降低心率，缩短动作电位的平台期，并降低P波振幅。此外，人参皂苷Rg1通过抗氧化作用和钙调节保护心肌细胞免受氧化损伤［10］。动物实验研究发现，人参皂苷Rg1对主动脉缩窄引起的左心室肥厚有保护作用［11］。人参皂苷（Rb1、Re、Rg3和Rf1）可以改善心律失常［12］。研究发现麦冬总皂甙可预防和对抗心律失常［13］。实验研究表明，柴胡-郁金可显著改善焦虑症小鼠的焦虑行为，减轻炎症反应和氧化应激反应，有效改善病人焦虑状态［14］。苦参、延胡索、郁金等现代研究均具有抗心律失常作用，也是陈可冀国医大师临证常用的治疗快速性心律失常的辨病用药［15］。

本例病人为高负荷频发房性期前收缩，因拒绝住院行射频消融术治疗，服用抗心律失常药普罗帕酮后不能耐受且症状未得到改善，动态心电图显示频发房性期前收缩进一步加重，从而寻求中医治疗。在常规西药治疗的基础上，采用中医益气活血，滋阴安神，通阳复脉的方法治疗，获得显效。中医药在治疗功能性期前收缩方面具有显著优势，局限性在于个体化辨证论治疗效评价缺乏充足的临床试验数据支撑，应在今后加强研究。

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（收稿日期：2023-07-13）

（本文编辑邹丽）