不同性别对日间关节镜手术患者瑞马唑仑使用剂量及术后恢复质量的影响

汤黎黎 孙月 刘学胜 陆姚，2

安徽医科大学第一附属医院 1麻醉科，2日间手术中心 （合肥 230022）

由于外科技术和设备的发展，越来越多的膝关节镜手术在日间手术中心进行［1］，日间膝关节镜手术具有创伤小、恢复快［2］、首次下床活动时间早、住院费用低以及患者满意度更高［3］等优点。对于日间微创手术患者而言，围术期更少的并发症和更好的恢复质量仍然是麻醉管理的关注焦点。在行甲状腺手术女性住院患者的随机对照试验中，观察到瑞马唑仑提供了与丙泊酚类似的术后恢复质量，并降低了PACU 内疼痛的发生率及芬太尼的使用剂量［4］。瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮䓬类药物，可激动γ－氨基丁酸（GABA）受体，提供镇静催眠作用，具有起效快、消除快、对肝肾功能影响小［5］及被氟马西尼特异性拮抗［6］等优点。此外瑞马唑仑对血流动力学影响小，可安全用于无痛诊疗等程序性镇静及日间短小手术中［7-10］，并且提高日间妇科手术患者的术后苏醒质量，未增加不良反应，且可降低谵妄发生率［11］。在无痛胃镜的研究中发现女性患者的抑制胃镜置入反应的瑞马唑仑ED50及ED95高于男性［12］。但性别对日间手术患者瑞马唑仑使用剂量及术后恢复质量的影响少见报道，为此，本研究纳入行日间关节镜半月板修复术的患者进行观察性别对其使用瑞马唑仑剂量及术后恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准（编号：安医一附院伦审-快-PJ2021-15-22），从2021 年11 月至2022 年4月招募了60例患者，根据年龄和体质量指数（BMI）纳入50 例患者，且所有患者或其家属均签署了知情同意书。纳入标准为：日间行膝关节镜手术患者，ASA Ⅰ-Ⅲ级；年龄18 ～ 64 岁；BMI 18 ～ 30 kg/m²；沟通交流正常；自愿受试并签署知情同意书者。排除标准：患者拒绝加入该研究者；严重的呼吸循环系统疾病：如严重的冠心病、慢阻肺等；内分泌系统疾病：严重糖尿病等；精神心理疾病：如精神分裂、抑郁症等；慢性镇痛镇静药物服用史；失眠患者；酗酒史；不能理解视觉模拟评分或术后恢复质量15 项量表者；出血性疾病史或凝血功能异常者。

男女两组均为25 例。两组间年龄、BMI、ASA分级、手术时间、麻醉时间、术中舒芬太尼和瑞芬太尼及输液量差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般情况的比较Tab.1 Patient Characteristics parameters in two groups

1.2 分组与麻醉方法患者入室后根据性别分为两组，男性为M 组，女性为F 组。所有患者常规监测血压、心率、脉搏氧饱和度，呼吸末二氧化碳和脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导依次静脉给予舒芬太尼0.4 μg /kg，根据文献［13］选择瑞马唑仑6.0 mg/（kg·h）泵注，失去意识后0.5 ～ 2.0 mg/（kg·h）泵注麻醉维持（BIS 40～60 调整输注速度），并给予罗库溴铵0.6 mg/kg 或顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg，3 min 置入喉罩后行机械通气（呼吸频率8 ～ 12 次/min，潮气量8 ～ 10 mL/kg），维持术中呼气末二氧化碳分压35 ～ 45 mmHg。麻醉维持采用瑞马唑仑0.5 ～ 2 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 ～ 0.5 μg/（kg·min），根据需要间断追加舒芬太尼和肌松药。两组术中调控镇静药物维持BIS 值在40 ～ 60。

患者自麻醉诱导期给予6 ～ 8 mL/kg 的乳酸钠林格液，随后按照5 ～ 7 mL/（kg·h）持续滴注乳酸钠林格液至手术结束。术中维持HR 50 ～ 90 次/min，如HR ＜ 50 次/min，予阿托品0.3 ～ 0.5 mg；如HR ＞90 次/min，予艾司洛尔0.3 ～ 0.6 mg/kg。术中如收缩压上升超过基础值20%，可给予尼卡地平5 ～10 μg/kg，如收缩压下降超过基础值20%，可给予去氧肾上腺素20 ～ 40 μg/次或麻黄碱3 ～ 6 mg/次。手术结束后，待血流动力学平稳、自主呼吸恢复后，带管送入麻醉后恢复室（PACU），待Steward 评分6 分送返病房。

1.3 观察指标主要结果为对比观察M 组和F 组在麻醉诱导和麻醉维持时瑞马唑仑剂量及术后24 h 恢复质量评分。术后恢复质量由恢复质量15 项量表（15-item Quality of Recovery，QoR-15）评估，次要结果包括术前及术后第1 天晚上睡眠情况（由阿森斯失眠量表Athens Insomnia Scale 评分， AIS 评分），失去意识时间（从瑞马唑仑给药至MOAA/S 评分2 分）及BIS60 所需时间，睁眼时间、定向力时间、拔管时间，术后PACU 疼痛VAS评分、术后24 h 内恶心呕吐等不良反应，记录术前（T0）、诱导后（T1）、放止血带前（T2）、放止血带后1 min（T3）、术毕（T4）、拔管时（T5）血流动力学情况。

1.4 统计学方法本研究是一项已发表随机对照试验（doi：10.1016 /j.bjao.2023.100237）的探索性分析，根据纳入瑞马唑仑组预实验中女性患者术后1 d QoR-15评分为122.14 ± 6.82，具有临床意义的最小差值为6［14］，设α = 0.05，1-β = 0.08，每组需纳入患者22例，考虑脱落率为10%，最终纳入患者25 例。

所有数据均使用SPSS 23.0 软件行统计学分析，计量资料先进行正态分布检验，符合正态分布的资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用t检验分析；非正态分布的资料用中位数（Median）和四分位数（Inter-quartilerange）表示，采用秩和检验分析组间差异；计数资料以例数或百分比表示，组间比较用Fisher 精确检验分析。连续变量资料方差齐性的重复测量数据组间比较采用重复测量数据的方差分析进行检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期的时间指标和瑞马唑仑剂量的比较两组的瑞马唑仑失去意识剂量、麻醉维持剂量、起效时间、睁眼时间、定向力恢复时间及拔管时间差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组围术期的时间指标和瑞马唑仑剂量的比较Tab.2 Comparison of perioperative time and remimazolam dosages in two groups

2.2 两组在术后1 d QoR-15 及AIS 评分总分和各维度的比较男性患者术后24 h 的QoR-15 评分总分更高（P＜ 0.05），但AIS 总分两组差异无统计学意义（P＞ 0.05）。其中女性患者的生理舒适度更低，且比男性患者预期更早醒，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组在术后1 d QoR-15 及AIS 评分总分和各维度的比较Tab.3 Comparison of Quality of Recovery-15 scores， AIS scores， and domains on POD 1 in two groups M（P25，P75）

2.3 两组不同时间点平均动脉压和心率的比较两组患者围术期MAP 和HR 都随时间变化而发生改变（P＜ 0.001），但两组间MAP（F= 0.099，P=0.755）和HR（F= 2.146，P= 0.150）比较均差异无统计学意义。见表4。

表4 两组不同时点平均动脉压和心率的比较Tab.4 Comparison of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） at different time points between the two groups ±s

表4 两组不同时点平均动脉压和心率的比较Tab.4 Comparison of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） at different time points between the two groups ±s

注：与T0 比较，*P ＜ 0.05；与T2 比较，△P ＜ 0.05；与T3 比较，▲P ＜ 0.05；与T4 比较，#P ＜ 0.05

指标MAP（mmHg）HR（次/min）T5 87.12 ± 23.56 92.32 ± 15.20 80.20 ± 9.81#83.76 ± 12.72#组别M组F组M组F组例数25 25 25 25 T0 91.68 ± 12.91 94.64 ± 15.55 71.36 ± 10.93 75.12 ± 8.98 T1 74.52 ± 6.73*73.60 ± 13.83*70.92 ± 10.20 70.60 ± 11.61*T2 91.40 ± 13.37 92.96 ± 15.09 71.84 ± 11.43 76.04 ± 10.90 T3 81.44 ± 9.98△78.88 ± 12.76△77.00 ± 10.26 79.56 ± 10.99 T4 91.48 ± 11.67▲90.64 ± 12.93▲71.00 ± 11.46▲76.92 ± 13.65▲

2.4 两组不良反应的比较女性患者更易发生低血压（P＜ 0.05），术后PONV发生率更高（P＜ 0.05），心动过缓、疼痛、咽痛及低氧发生率差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。两组均未出现注射痛、术中知晓。

表5 两组不良反应的比较Tab.5 Comparison of adverse events in two groups例（%）

3 讨论

日间手术是指在24 h内完成患者入院、手术和出院的医疗模式，特殊情况下住院时间最多不超过48 h［2］。膝关节镜手术在日间病房平均住院时间为（25.5 ± 0.8）h［15］，要求围术期麻醉药物起效和消除快，不良反应少，能有效抑制应激的同时对患者影响较小［2］。瑞马唑仑起效快、可被非特异性血浆酯酶快速代谢无蓄积，且可被氟马西尼迅速逆转其镇静作用，并将苏醒中位时间缩短至3 min［6］。在门诊无痛内镜和日间短小手术中已经验证了瑞马唑仑使用的安全性和有效性，瑞马唑仑组的患者血流动力学更稳定，低血压、注射痛及呼吸抑制等发生率更低［7-9，11，16］，但在无痛内镜检查中瑞马唑仑的ED50存在性别差异［12，17］。因此本研究探索瑞马唑仑在日间手术麻醉诱导和维持中是否存在性别差异及性别对瑞马唑仑静脉麻醉术后恢复质量的影响。本研究观察的结果显示女性患者麻醉维持时瑞马唑仑的剂量稍高于男性患者，但并差异无统计学意义。女性患者睁眼时间稍快，但与定向力恢复时间一样，与男性患者差异无统计学意义。一项系统综述与Meta 分析［18］结果表明女性在全身麻醉下意识清醒的发生率较高，且麻醉苏醒速度较快。本研究每组仅有25 例患者，如观察苏醒时间差异可能需要扩大样本量进一步研究。

QoR-15 是一项以患者为中心的自评量表［19］，包括生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感和疼痛5 个维度，15 个条目，每个条目从0 到10 分，总分为150 分，分值越高，恢复质量越好，临床实用性强。在本研究中观察到女性患者术后QoR-15总分低于男性患者，主要体现在生理舒适度低于男性患者。这可能与本研究中女性患者围术期低血压和PONV 发生率较高以及术后第1 天早醒有关。本研究中女性低血压发生率较高，主要发生在麻醉诱导后，可能与日间术前准备时间较短和诱导期补液较慢等相关。围术期PONV 是影响日间术后恢复和住院时间的第二大因素［20］。本研究中女性患者PONV 发生率为20%，明显高于男性患者。有研究［21］表明在瑞马唑仑静脉麻醉较地氟烷吸入麻醉降低了腹腔镜妇科手术术后PONV 的发生率，本研究结果低于该文献中报道瑞马唑仑组的27%和地氟烷组的60%。但比较瑞马唑仑与丙泊酚对术后恢复质量的影响存在争议，在甲状腺女性患者中瑞马唑仑与丙泊酚提供了类似的术后恢复质量，并且在PACU 和住院病房里恶心呕吐发生率组间无差异（4.3%和1.4%），低于本研究结果［4］，可能和围术期预防恶心呕吐的药物及住院患者有关。而另一项纳入男性和女性患者行泌尿外科手术的结果［22］与此相反，其术后恢复质量较丙泊酚组差，这两项研究存在纳入患者的性别和年龄及手术种类的差异。本中心日间膝关节镜手术关于丙泊酚麻醉的研究报道了丙泊酚麻醉术后PONV 最高为15%［23］，但丙泊酚和瑞马唑仑对日间关节镜手术术后PONV 需要进一步研究。

AIS 量表是一项常用与临床评估失眠的自评量表，包括8 项条目，每项从无到重为0 ～ 3 分，4 分可疑失眠，6 分为失眠［24］。苯二氮卓类药物延长了非快速眼动睡眠的第二阶段，通过减少醒来次数改善睡眠质量［25］，但这种作用是否存在性别差异需要进一步去研究。睡眠质量和患者白天身体功能及康复相关，日间手术女性患者不同程度的焦虑等［26］也可能影响术后睡眠质量，促使比预期早醒。

本研究存在一些局限性。一是对于术后随访无法设盲，可能存在偏倚。二是基于性别对于术后恢复质量影响计算的样本量较小，观察性别对瑞马唑仑诱导和维持剂量的影响可能需要扩大样本量进一步观察。三是本研究是一项单中心随机对照试验的探索性分析，结论无法推广到其他类型或中心应用，需要进一步设计多中心大样本试验观察。

综上所述，瑞马唑仑可安全应用于日间膝关节镜手术，女性和男性在麻醉诱导和麻醉维持使用的瑞马唑仑剂量相当；男性术后恢复质量好于女性患者，但较女性患者的提高无临床意义。基于女性患者使用瑞马唑仑时的低血压和恶心呕吐发生率高于男性患者，因此女性患者使用瑞马唑仑时可注意预防此类不良反应。

【Author contributions】TANG Lili performed the experiments and wrote the article. SUN Yue performed the experiments. TANG Lili and LU Yao revised the article. TANG Lili， LIU Xuesheng and LU Yao designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.