基于BIS和微旁流EtCO2监护下甲苯磺酸瑞马唑仑在日间宫腔镜手术麻醉中的有效性和安全性

2024-04-25张俊杰杨晓春刘卓懿吴若秋李平郭曲练王锷

实用医学杂志 2024年8期

张俊杰杨晓春刘卓懿吴若秋李平郭曲练王锷

中南大学湘雅医院1麻醉科，3妇产科（长沙 410008）；2国家老年疾病临床医学研究中心（长沙 410008）

宫腔镜手术操作常牵拉及扩张宫颈，此时患者可出现腹痛、低血压、心动过缓、恶心呕吐等不良反应［1］。麻醉能消除患者的疼痛不适，提供满意的手术条件，进而提高患者和术者双方的满意度［2］。丙泊酚是目前宫腔镜手术麻醉最为常用的药物之一。丙泊酚具有起效迅速、镇静效果可靠、苏醒迅速特点，但是丙泊酚很容易引起剂量相关的低血压和呼吸抑制和严重的注射痛［3-4］。甲苯磺酸瑞马唑仑是新型苯二氮䓬类药物，在体内快速被非特异性酯酶水解为唑仑丙酸（CNS7054），唑仑丙酸对GABAa 受体的亲和力仅为瑞马唑仑的1/400，这使得甲苯磺酸瑞马唑仑的恢复时间显著缩短［5］。甲苯磺酸瑞马唑仑用于择期手术全身麻醉以及胃镜、结肠镜诊疗镇静的有效性、安全性良好［6-8］。改良警觉/镇静评分（modified observers assessment of alertness/sedation， MOAA/S）是根据临床表现判断麻醉深度的标准，常用于麻醉诱导过程判断患者镇静程度［9］，而BIS 是全身麻醉期间连续监测镇静麻醉深度的主要手段，尤其适于在丙泊酚和苯二氮䓬类镇静监测，已获大量研究证实［10-11］。呼气末二氧化碳（EtCO2）监测是全身麻醉期间的常规监测项目，可较敏感地反映呼吸循环功能变化［12］。微旁流EtCO2通过鼻导管采样，是一种无创的新监测技术，对于监测非插管患者麻醉药物对呼吸功能抑制的影响，提高麻醉安全性有较大应用价值。既往微旁流及BIS 联合监测在日间手术的报道较少，为此，本研究在日间宫腔镜手术患者中，创新采用BIS 和微旁流EtCO2监测，观察甲苯磺酸瑞马唑仑对镇静深度和呼吸抑制的影响，以及其他不良反应的发生率，为甲苯磺酸瑞马唑仑应用于日间手术麻醉提供更多临床经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本临床研究已获得本医院伦理委员会批准（编号：伦审科第202011171-2），所有患者术前均已签署知情同意书。选取2020 年7-11 月在中南大学湘雅医院择期行日间宫腔镜手术患者300 例，年龄18 ～ 60 岁，ASAⅠ-Ⅱ级，BMI 18.5 ～ 27 kg/m2。所有拟入组患者采用随机数字法进行随机分组，随机分为两组，每组150 例，R组应用甲苯磺酸瑞马唑仑；P 组应用丙泊酚做为对照。排除标准：（1）拒绝参加研究者；（2）对丙泊酚及脂肪乳过敏；（3）严重心血管、肺、肝肾功能障碍；（4）有OSAHS 病史或者BMI ≥ 28 kg/m2；（5）术前有酗酒或服用精神类药物史。两组患者的一般情况差异无统计学意义（P＞ 0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general parameters ±s

组别例数年龄（岁）BMI（kg/m2）基线SpO2（%）R组P组150 150 ASA分级（例）Ⅰ级19 14Ⅱ级131 136 36.9 ± 9.7 36.9 ± 10.0 22.5 ± 3.8 22.2 ± 3.2 98.8 ± 1.6 99.2 ± 1.3手术类型（例）诊刮122 124人流28 26

1.2 麻醉方法准备好急救药品、气管插管器械以及麻醉机，所有患者入室后常规监测心电图、SpO2、无创血压、呼吸频率、微旁流EtCO2（Microstreamcapnostream 20p+filterline 采样管，美敦力）、脑电双频指数（BIS，美敦力）。予以4 L/min 鼻导管给氧。

所有患者于手术开始前5 min 予以舒芬太尼0.1 μg/kg，于20 s 内缓慢静注，随后R 组予以甲苯磺酸瑞马唑仑首剂0.2 mg/kg 缓慢静脉注射，根据患者镇静深度单次予以0.05 mg/kg 追加。P 组首剂予以1.5 ～ 2 mg/kg 缓慢静脉注射，根据患者镇静深度单次予以0.5 mg/kg 追加。依据BIS 监测患者镇静深度，BIS 指数低于65 且MOAA/S 评分达标后医生开始宫腔镜检查。

术中如果SpO2低于95%，时间＞ 30 s，则予以托下颌、开放气道处理，并定义为轻度缺氧。如SpO2持续下降＜ 90%，时间＞ 30 s，则定义为中重度缺氧，进行辅助通气。如果出现心率＜ 50次/min，定义为心动过缓，静注阿托品0.3 ～ 0.5 mg。术中监测无创血压收缩压＜ 90 mmHg 或下降幅度大于等于基础值的30%，则定义为低血压并予以麻黄碱注射液5 mg 静脉注射。

1.3数据采集记录所有患者SpO2、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、EtCO2、BIS 的基线值及围手术期的数据，并记录低氧血症、低血压、注射痛、头晕、恶心呕吐等不良事件。记录入室基线数据（T0），给药后1 min（T1），给药后2 min（T2），手术结束（T3），手术结束后5 min（T4）各时间点血压、HR、BIS、EtCO2，药物起效时间（开始输注镇静药物至达到目标镇静深度）、宫腔镜手术时间（手术开始至手术结束）、苏醒时间（手术结束至患者完全清醒，MOAA/S 评分1 ～ 2 分，可按指令动作），以及离室时间（苏醒至离开宫腔镜室的时间）。

1.4 统计学方法采用PASS 15.0 软件进行样本量计算，假设α= 0.05、1-β = 0.9，根据文献丙泊酚在无痛诊疗的低血压发生率为20% ～ 40%，我们设其发生率为25%，而瑞马唑仑低血压发生率我们假定为10%，计算每组样本量130 例，考虑可能存在10%的失访率，最终纳入患者300 例，每组150 例。采用graphypad9.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距表示；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher's 确切概率检验；差异显著性水平定为P＜ 0.05。

2 结果

2.1两组患者时间相关指标比较R 组镇静起效时间、苏醒时间稍长于P组（P＜ 0.05）。手术时间和离室时间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者时间相关指标比较Tab.2 Comparison of time related parameters ±s，min

注：与P组比较，*P ＜ 0.05

组别R组P组离室时间4.8 ± 1.2 5.0 ± 0.8诱导时间1.2 ± 0.4*1.0 ± 0.2手术时间11.0 ± 6.9 10.6 ± 5.8苏醒时间5.9 ± 3.1*4.9 ± 1.6

2.2 两组患者围术期BIS比较两组患者BIS 在基线T0差异无统计学意义（P＞ 0.05）。但T1、T2、T3各时间点R 组术中BIS 值高于P 组（P＜ 0.05），R 组麻醉中BIS 值处于较高水平。见表3。

表3 两组患者各观察时点BIS 比较Tab.3 Comparison of BIS ±s

注：与P组比较，*P ＜ 0.05

组别R组P组T0 T1 T2 T3 T4 80.9 ± 5.9*77.8 ± 8.7 95.3 ± 3.4 96.2 ± 2.1 68.8 ± 7.4*48.6 ± 11.6 63.2 ± 8.9*40.8 ± 10.2 67.1 ± 7.4*60.0 ± 8.4

2.3 两组围术期EtCO2比较两组患者在基线T0差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与T0相比，R 组T1、T2、T3各时间点EtCO2升高更少（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者各时间点EtCO2比较Tab.4 Comparison of EtCO2 ±s，mmHg

注：与T0 比较，*P ＜ 0.05

组别R组P组T0 T1 T2 T3 T4 38.5 ± 7.3 39.1 ± 4.5 35.5 ± 3.6 35.6 ± 3.3 38.5 ± 6.6 41.7 ± 4.9*39.1 ± 4.3 40.4 ± 4.3*38.6 ± 4.3 40.6 ± 4.9*

2.4 两组术中血压和心率比较两组患者在基线T0差异无统计学意义（P＞ 0.05）。但T3时间点R 组的SBP 较P 组更高（P＜ 0.05），T2、T3时间点R组的HR 较P 组更高（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者各观察时点SBP、DBP 和HR 比较Tab.5 Comparison of SBP， DBP， and HR ±s

注：与P组比较，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.000 1

T1 T0 T2 T3 T4 SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）组别R组P组R组P组R组P组105.5 ± 12.1 103.2 ± 9.4 64.1 ± 8.3 63.5 ± 9.1 78.8 ± 13.2 79.7 ± 12.1 126.7 ± 18.7 126.1 ± 15.9 75.6 ± 10.1 76.2 ± 9.1 81.2 ± 13.8 79.0 ± 14.1 103.8 ± 11.2 101.3 ± 11.3 64.4 ± 9.3 62.8 ± 9.1 78.8 ± 11.1 77.2 ± 13.5 105.6 ± 9.9 103.2 ± 14.3 65.8 ± 8.1 63.8 ± 9.6 81.3 ± 10.5*74.1 ± 11.4 110.3 ± 12.5*106.9 ± 12.9 66.4 ± 8.8 65.0 ± 10.2 78.1 ± 12.2**72.0 ± 11.8

2.5 两组患者不良反应及满意度比较两组患者心动过缓、轻度缺氧、中重度缺氧、恶心呕吐、头晕、体动、患者及术者满意度等差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。R 组术中低血压发生率较P 组低（P＜ 0.05），注射痛发生率显著低于P组（P＜ 0.001）。见表6 - 7。

表6 两组患者不良反应Tab.6 Comparison of adverse reactions and satisfaction例（%）

表7 两组患者满意度和术者满意度Tab.7 Comparison ofsatisfaction例（%）

3 讨论

目前宫腔镜手术依然是妇科常用诊疗操作，因创伤小，绝大多数患者。丙泊酚作为临床上使用最多的静脉麻醉药，优点是起效迅速，恢复快。但丙泊酚存在剂量相关的各种心肺并发症，其中较为常见的主要是缺氧、呼吸抑制、心律失常、低血压，甚至呼吸心跳骤停，另外也有发生率极高的注射痛［3-4］。低氧血症和低血压是术中管理需重点防范的麻醉并发症，严重的低氧血症和低血压会引起多器官损伤，延迟患者术后康复，甚至增加患者死亡率。

甲苯磺酸瑞马唑仑是近年研发上市的新型苯二氮䓬类药物，作用靶点位于中枢GABAa 受体，机制是开放氯离子通道、使得氯离子内流增加，继而导致神经细胞膜出现超极化，进而抑制神经元活动，由于其不依赖细胞P450 酶代谢，所以起效和代谢比其他苯二氮䓬类药物更快，属超短效镇静/麻醉药物。已有的临床实践也证实了其较好的有效性和安全性［13-14］。

本临床研究采用随机对照研究设计，将临床广泛应用的丙泊酚注射液设为对照组，通过观察甲苯磺酸瑞马唑仑用于日间宫腔镜手术时的起效和苏醒时间以及不良反应，为甲苯磺酸瑞马唑仑在日间宫腔镜手术患者的应用提供临床证据。本研究发现甲苯磺酸瑞马唑仑组和丙泊酚组镇静成功的比例均为100%，均未使用补救药物。这也与既往研究一致，甲苯磺酸瑞马唑仑的镇静有效率非劣效于丙泊酚等药物［15］。表明甲苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚在合适的给药剂量下，可以使患者达到合适的镇静深度，而且这个深度是满足完成宫腔镜手术所需要的镇静深度。但本研究的结果提示甲苯磺酸瑞马唑仑组的BIS 值高于丙泊酚麻醉组，也可能提示甲苯磺酸瑞马唑仑本身镇静深度与BIS 的相关性和丙泊酚有所不同［16］。

日间手术麻醉安全是日间手术的基石和前提。日间手术麻醉要求诱导平稳，苏醒迅速，麻醉恢复快。对于不插管全麻，关注点就是药物对呼吸和循环的抑制。本研究采用微旁流EtCO2监测，发现R 组术中EtCO2升高较P 组少，更直观地表明了甲苯磺酸瑞马唑仑对呼吸抑制更轻，安全性更佳。另外，研究发现R 组在术中血压和心率更接近基线水平，R 组低血压的发生率低于P 组，表明术中循环抑制更轻。本研究结果显示两组均未发生严重不良事件，尤其R 组注射痛发生率显著低于P 组，提高了患者的舒适度。研究表明甲苯磺酸瑞马唑仑用于日间宫腔镜诊疗镇静和全麻，对循环、呼吸系统抑制较轻，不良反应发生率较低，安全性较高。在本研究中，两组患者完全苏醒的时间相近，表明甲苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚一样，有良好的药代动力学特征，适合短小手术的麻醉维持［17-18］。甲苯磺酸瑞马唑仑可以满足诊疗操作所需的镇静深度，同时又能较好避免了麻醉过深引起术后认知功能的损害［19］。本研究结论的局限性是仅为单中心研究，仍有待多中心、大样本进行验证。

综上所述，与丙泊酚麻醉相比，甲苯磺酸瑞马唑仑同样可以为日间宫腔镜手术提供有效的镇静，同时可能避免给患者带来注射痛、低血压以及呼吸抑制等不良反应。

【Author contributions】ZHANG Junjie performed the experiments and wrote the article. YANG Xiaochun， WU Ruoqiu and LI Ping performed the experiments. YANG Xiaochun and LIU Zhouyi revised the article. WANG E and GUO Qulian designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.