瑞马唑仑与丙泊酚对老年眼底日间手术患者全麻恢复质量的影响

2024-04-25陈红芽王惠军王月苏少飞王古岩

实用医学杂志 2024年8期

陈红芽王惠军王月苏少飞王古岩

1首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科（北京 100730）；2首都医科大学附属北京妇产医院中心实验室（北京 100026）

随着外科技术的进步与麻醉水平的提高，日间手术应运而生，飞速发展。眼科手术由于手术时间短、感染率低、术后护理相对简单等特点在日间手术中的比例日渐增长。日间手术患者出院早，流动性大，医疗看护时间少，存在着一定的安全隐患。因此，保障患者术后恢复质量，显得尤为重要。麻醉药物的选择与术后恢复质量密切相关。丙泊酚是目前应用最广的静脉麻醉药，然而，在老年眼底病变行日间手术的患者，由于多合并糖尿病、高血压等全身合并症，丙泊酚的应用易发生循环抑制，带来安全隐患。瑞马唑仑由于起效快、代谢快，不依赖肝肾代谢，无注射痛，且对血流动力学影响小，似乎更接近于日间手术理想麻醉药的特点。已有研究［1-3］证实，全身麻醉术中应用瑞马唑仑的有效性和安全性不差于丙泊酚，且对血流动力学影响更小，似乎更适用于老年眼底手术患者。然而，在术后恢复质量评估方面，目前鲜见比较二者在老年眼底日间手术应用效果的报道。为此，本研究选择2021 年10 月至2022 年5 月在我院择期接受喉罩全麻行眼底日间手术的患者，旨在比较瑞马唑仑与丙泊酚在老年眼底日间手术患者全麻恢复质量方面的差异，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准（编号：TRECKY2021-082），并与患者及家属签署知情同意书。选择2021年10月至2022年5月在我院择期接受喉罩全麻行眼底日间手术的患者，年龄65 ～ 80 岁，性别不限，BMI ＜ 30 kg/m2，ASA Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：对任何研究用药禁忌或过敏者；有脑部疾病或精神异常疾病史；近3 d 内服用镇静药、阿片类药物或安眠药；拒绝签署知情同意书；不能用中文正常交流及表达者。用SPSS 随机化程序按1∶1 的比例将患者分配到R 组（观察组）或P 组（对照组）。本研究初始纳入患者128 例，其中失访患者10 例，8 例术中改插气管导管，最终纳入110 例，每组各 55 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄、BMI、性别、ASA 分级比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics between two groups ±s

项目年龄（岁）BMI（kg/m2）性别（例）男女ASA分级［例（%）］Ⅰ级Ⅱ级P组（n = 55）71.5 ± 5.8 24.3 ± 2.5 R组（n = 55）72.3 ± 5.5 24.6 ± 2.1 χ²/t值-0.173-0.190 0.146 P值0.867 0.854 0.703 28 27 26 29-0.201 0.654 12（22）43（78）14（25）41（75）

1.2 麻醉方法患者麻醉前常规禁食禁饮，均未使用术前药物，入室后监测上臂袖带压（BP），连接心电图，监测心率（HR）、脉搏指氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS）。开放外周静脉，予乳酸钠林格液滴注。患者静卧5 min 后且血压无明显波动时的血压记为基础血压。袖带压每5 min 测量1 次直至患者出室。

R 组予瑞马唑仑0.2 ～ 0.3 mg/kg 静脉慢推诱导，术中以1 ～ 2 mg/（kg·h）泵注维持。P组予丙泊酚1.5 ～ 3 mg/kg 静脉慢推，术中以4 ～ 10 mg/（kg·h）泵注维持。诱导期所有患者均予舒芬太尼0.15 ～0.3 μg/kg 镇痛，待患者意识消失后，予罗库溴铵0.6 mg/kg 神经肌肉阻滞。由主麻医生判断时机合适时行喉罩置入。术中机控通气，维持呼吸末二氧化碳分压35 ～ 45 mmHg。术中维持以瑞马唑仑（R 组）或丙泊酚（P 组）镇静，瑞芬太尼0.06 ～0.2 μg/（kg·min）泵注镇痛。术中罗库溴铵可按需每次追加10 ～ 20 mg。术中维持BIS 于40 ～ 60。手术结束前2 ～ 5 min 停止一切镇静镇痛药泵注，予凯纷50 mg 术后镇痛，昂丹司琼8 mg 止吐。术毕常规予肌松拮抗（新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg）。R 组术毕予氟马西尼0.3 mg 拮抗，P 组等待自然苏醒。待患者达到拔管标准后拔除喉罩，送至PACU继续监测生命体征直至出室。

术中若平均动脉压波动超过基础值的20%或平均动脉压低于65 mmHg 时，由主麻医生根据临床情况予苯肾上腺素或麻黄素或乌拉地尔等处理。由主麻医生调节术中液体输注量。

拔管标准：对言语刺激有反应；呼吸功能恢复充分；血压和心率稳定；肌肉力量恢复（抬头维持5 s 或强有力的握手）。

1.3 观察指标（1）记录患者术后24 h 的恢复质量QoR-15 评分，此为主要结局指标；（2）记录患者术前、术后48 h 及术后72 h 的恢复质量QoR-15 评分，包括5 个评估维度：生理舒适度（5 项）、生理独立性（2 项）、心理支持（2 项）、情感（4 项）和疼痛（2 项）。每一项从0 ～ 10 分，分数越高代表恢复质量越好；（3）分别记录患者在基线点（T0）、意识消失时（T1）、喉罩置入前（T2）、喉罩置入后1 min（T3）、拔管后即刻（T4）的MAP、HR、SpO2及BIS 值，记录患者入PACU时（T5）和出PACU时（T6）的MAP、HR、SpO2值；（4）记录术中瑞芬太尼总用量及液体总入量；（5）记录诱导期意识消失的时间，定义为从开始给药到患者对语言刺激无反应或睫毛反射消失的时间；（6）术毕前停药到苏醒的时间，定义为从停止一切镇静镇痛药开始到患者自主睁眼或对语言刺激有反应的时间；停药到喉罩拔管的时间；手术时长及麻醉时长；（7）记录麻醉诱导时注射痛、术中低血压发生率及在PACU 中低血压、高血压、嗜睡、低氧血症、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 样本量估算考虑到在既往的研究中，丙泊酚在术后恢复质量评估上表现较好，本实验采用非劣效性检验对主要结局指标进行比较。根据之前的研究，QoR-15 的非劣效界值公认为6［4］，根据预实验结果，假设标准差为6，均值差为-2，单侧显著性为0.025、检验效能为0.9，需要98 例受试者完成该非劣效性研究，考虑到可能失访，最终计划纳入128 例患者。

1.5 统计学方法使用SPSS 26.0 版本（IBM Corp，Armonk， USA）进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，计数资料用频数（率）表示。使用Shapiro-Wilk 检验来评估数据的正态性；使用Levene 检验来评估方差齐性。对于主要结局指标，术后24 h 的QoR-15 评分，采用非配对t检验，非劣效性界值为6 来评估非劣效检验是否成立。对于连续性次要结局指标，当数据满足正态且方差相等时，采用独立样本t检验进行组间比较；对于非正态分布的数据，采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。对于计数性次要结局指标，使用Pearson 卡方检验或Fisher 精确检验进行组间比较。对于所有次要结局指标，双侧P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者不同时间点QoR-15评分比较R组术后24 h 的QoR-15 评分非劣效于丙泊酚组［133.3± 11.1vs. 135.0 ± 10.3），均数差值为1.7，95%CI（-3.9，7.2），差值的95%可信区间下限值＞ -6，非劣效性成立］。两组在术前、术后48 h 及术后72 h的QoR-15 评分差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。QoR-15 评分包含的5 个考核维度，即生理舒适度、生理独立性、心理支持、情感、疼痛方面，两组间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点QoR-15 评分比较Tab.2 Comparison of QoR-15 scores between two groups ±s，分

项目QoR-15评分术前术后24 h术后48 h术后72 h生理舒适度术前术后24 h术后48 h术后72 h生理独立性术前术后24 h术后48 h术后72 h心理支持术前术后24 h术后48 h术后72 h情感术前术后24 h术后48 h术后72 h疼痛术前术后24 h术后48 h术后72 h P组（n = 55）R组（n = 55）平均差值（95% CI）P 值146.2 ± 9.9 135.0 ± 10.3 136.1 ± 8.9 138.5 ± 4.2 144.5 ± 9.5 133.3 ± 11.1 134.8 ± 8.2 138.5 ± 4.2 1.7（-1.7 ～ 5.0）1.7（-3.9 ～ 7.2）1.3（-2.5 ～ 5.1）0.0（-3.0 ～ 3.0）0.295 0.518 0.453 1.000 47.2 ± 5.2 41.8 ± 5.7 42.9 ± 4.9 43.9 ± 2.0 45.7 ± 5.4 40.2 ± 6.9 40.7 ± 5.1 42.9 ± 1.9 1.5（-0.9 ～ 3.9）1.7（-1.4 ～ 4.8）2.2（-0.1 ～ 4.4）1.0（-1.6 ～ 3.6）0.202 0.257 0.056 0.405 19.5 ± 4.8 14.2 ± 4.2 14.3 ± 2.2 14.7 ± 1.9 19.3 ± 4.2 14.5 ± 3.9 15.2 ± 1.7 15.7 ± 1.7 0.2（-1.2 ～ 1.5）-0.3（-3.0 ～ 2.4）-0.8（-3.3 ～ 1.7）-1.0（-3.3 ～ 1.3）0.787 0.790 0.477 0.346 20.0 ± 0.0 19.5 ± 0.8 19.5 ± 0.8 20.0 ± 0.0 20.0 ± 0.0 19.5 ± 0.8 19.5 ± 0.8 20.0 ± 0.0 0.0（-1.1 ～ 1.1）0.0（-1.1 ～ 1.1）0.0（-1.1 ～ 1.1）0.0（-1.1 ～ 1.1）1.000 1.000 1.000 1.000 39.7 ± 0.5 39.7 ± 0.8 39.6 ± 0.8 39.9 ± 0.4 39.7 ± 0.5 39.6 ± 0.8 39.6 ± 0.8 39.9 ± 0.4 0.0（-0.7 ～ 0.7）0.2（-0.9 ～ 1.2）0.0（-1.1 ～ 1.1）0.0（-0.5 ～ 0.5）1.000 0.734 1.000 1.000 19.8 ± 0.4 19.8 ± 0.4 19.8 ± 0.4 20.0 ± 0.0 19.8 ± 0.4 19.7 ± 0.5 20.0 ± 0.0 19.8 ± 0.4 0.0（-0.5 ～ 0.5）0.2（-0.4 ～ 0.7）-0.2（-0.5 ～ 0.2）0.2（-0.2 ～ 0.5）1.000 0.549 0.341 0.341

2.2 两组患者诱导期意识消失时间、术毕苏醒时间、喉罩拔除时间比较与P 组比较，R 组意识消失时间延长，苏醒时间及喉罩拔除时间缩短（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者诱导期意识消失时间、术毕苏醒时间、喉罩拔除时间比较Tab.3 Comparison of the time for loss of consciousness，awakeness， and laryngeal mask removal between two groups ±s

组别P组R组t值P 值例数50 50意识消失时间（s）41.9 ± 3.1 66.9 ± 3.2-4.881 0.000苏醒时间（min）10.2 ± 2.2 7.5 ± 2.0 2.299 0.040喉罩拔除时间（min）11.1 ± 2.1 8.5 ± 2.2 2.263 0.043

2.3 两组患者不同时间点MAP、HR、SPO2及BIS比较两组患者各时间点SpO2比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与P 组比较，R 组在T3的MAP 值升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；与P 组比较，R 组在T2、T3的BIS 值升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组在其他同时间点的MAP、HR 及BIS比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时间点MAP、HR 和BIS 比较Tab.4 Comparison of MAP、HR and BIS between two groups ±s

指标MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min）95.8 ± 5.9 100.3 ± 13.5-0.746 0.473 61.0 ± 9.9 72.2 ± 22.6-1.107 0.294 95.8 ± 6.4 87.3 ± 14.4 1.321 0.216 64.0 ± 9.3 64.4 ± 9.8-0.069 0.946 BIS组别P组R组t值P值P组R组t值P 值P组R组t值P 值113.5 ± 8.7 98.3 ± 4.1 0.884 0.397 65.3 ± 10.2 68.7 ± 14.5-0.460 0.655 92.7 ± 7.9 96.2 ± 1.2-1.071 0.309 82.0 ± 13.4 92.0 ± 22.0-0.953 0.363 73.8 ± 3.1 69.2 ± 13.2 0.842 0.420 65.0 ± 23.5 74.0 ± 7.2-0.897 0.391 76.5 ± 12.0 90.3 ± 13.5-1.875 0.090 60.8 ± 8.0 64.0 ± 7.5-0.708 0.495 38.8 ± 11.8 59.0 ± 3.7-4.010 0.002 69.7 ± 11.3 89.3 ± 11.9-2.938 0.015 59.0 ± 6.3 63.3 ± 9.0-0.963 0.358 51.8 ± 6.3 62.3 ± 3.0-3.680 0.004 100.2 ± 9.8 106.0 ± 5.4-1.278 0.230 59.0 ± 7.9 66.2 ± 10.2-1.362 0.203 87.5 ± 3.8 82.2 ± 4.5 2.200 0.052

2.4 两组患者术中瑞芬太尼用量、液体总入量、手术时长、及麻醉时长比较两组患者术中瑞芬太尼用量、液体总入量、手术时长、及麻醉时长比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组患者瑞芬太尼总入量、液体总入量、手术时长及麻醉时长比较Tab.5 Comparison of remifentanil dosage， fluid dosage，operation time and anesthesia time between two groups ±s

项目瑞芬用量（μg）液体入量（mL）手术时长（min）麻醉时长（min）P组（n = 55）796.8 ± 238.5 720.0 ± 189.0 98.3 ± 21.4 110.3 ± 25.3 R组（n = 55）681.6 ± 292.8 670.0 ± 210.9 96.5 ± 25.9 112.3 ± 23.1 t值0.785 0.395 0.118-0.128 P 值0.455 0.703 0.909 0.902

2.5 两组患者麻醉诱导时注射痛、术中低血压发生率及在PACU 不良反应发生情况比较P 组麻醉诱导时注射痛及术中低血压发生率均高于R组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组在PACU监护期间不良反应比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组均无术后低氧血症、术后谵妄等不良反应发生。见表6。

表6 两组患者注射痛、术中低血压及术后在PACU 不良反应比较Tab.6 Comparison of injection pain， intraoperative hypotension， and adverse events in PACU between two groups例（%）

3 讨论

日间手术由于住院时间短，床位周转快，离院后脱离严密的医学观察，围术期医疗照护少，对术后恢复质量及麻醉安全较常规住院手术有着更高的期待和要求。

本研究对主要结局指标的评估采用的是QoR-15 评分量表，这是一个从患者角度出发，由患者主动报告评分的一个量表，被证实是一种有效、可靠、反应灵敏且易于使用的评估术后恢复质量的工具［5-6］。目前国际上对术后恢复质量评估的最佳时机尚无共识或金标准。一项发表于《British Journal of Anaesthesia》的纳入5 015 项试验研究（2010-2021 年）的综述统计分析显示，评估术后恢复最常用的时间点为术后24 h（占81.5%），最常用的随访频次为1 次（占47.2%）［7］。本研究选择了术前、术后24、48 h 及术后72 h 进行评估，因为术后24 h 是最常用的时间点，术后第3 天是大多数患者已经康复的时间点。

在既往的研究中，丙泊酚在术后恢复质量评估上表现较好，目前推测与丙泊酚抗炎、镇痛、止吐等作用相关。有研究［8-9］表明，丙泊酚有抑制促炎细胞因子，清除自由基的作用。另外，丙泊酚还可调节N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，发挥镇痛的作用［10］。尽管瑞马唑仑相关机制的研究尚少，但已有一些惊喜的发现。王静等［11］研究表明，在小鼠模型，瑞马唑仑可通过抑制肺泡巨噬细胞的极化，减轻炎症反应，缓解脂多糖诱导的急性肺损伤。另有研究［12］报道，在内毒素血症的小鼠模型中，给予瑞马唑仑可减少促炎细胞因子的释放。在脑缺血再灌注损伤和脓毒症相关急性肝损伤的动物模型中，瑞马唑仑也显示出了抗炎特性［13-14］。而在镇痛方面，研究［15］发现，在小鼠活体模型中，使用瑞马唑仑增加了阿片类药物的镇痛作用。瑞马唑仑通过调节缓激肽受体和自噬作用，可减轻大鼠脊髓神经结扎诱导的神经病理性疼痛［16］。在预防腹腔镜妇科手术后的恶心呕吐方面，瑞马唑仑也较地氟醚更有效［17］。

本研究显示瑞马唑仑组与丙泊酚组在恢复质量得分上无差异，与CHOI 等［18］研究结论一致，但目前仍需要进一步的研究来明确瑞马唑仑药物相关作用机制。而另一项研究［19］显示，瑞马唑仑较丙泊酚在全麻泌尿外科术后恢复质量评分上有暂时下降，主要表现在生理舒适度和情感方面。既往研究表明，性别对QoR 得分有一定影响，主要归因于麻醉药物与性激素的相互作用［20］，且手术类型对患者造成的应激影响也不一样，考虑到该项研究中男性占比高达70%，这可能是研究结论不一致的原因之一。此外，本研究术后24 h 的QoR-15得分普遍高于上述两项研究，分析与本研究纳入人群相关，本实验研究对象为老年人，而老年人通常会报告较少的疼痛或恶心呕吐，并且更有可能对健康状况或满意度进行更高的评分［21］。

本研究中瑞马唑仑组低血压发生率明显低于丙泊酚组，显示瑞马唑仑对血流动力学影响更小，这可能归因于对心血管系统抑制作用的差异［22］，与既往的报道及本团队前期的研究结果一致［23-25］。

本研究结合日间手术快流动性的特点，使用了氟马西尼拮抗，按照药物说明推荐，我们给予氟马西尼0.3 mg，并未增加心血管不良发应发生率，且在保障苏醒质量的同时，加快了床位周转。

本研究尚有一些局限性。首先，这是一项单中心研究，本研究只纳入了ASAⅠ-Ⅱ级的老年患者，这限制了结果的外延性。其次，我们这项研究只包括了行眼底日间手术的患者，在其他类型手术中，瑞马唑仑对术后恢复质量的影响需要进一步验证。

综上所述，在老年眼底日间全麻患者，应用瑞马唑仑诱导及维持，可达到与丙泊酚相同的术后恢复质量，且瑞马唑仑对血流动力学影响更小，苏醒更快，加快了床位周转，有利于提高日间手术效率。

【Author contributions】CHEN Hongya performed the experiment，analyzed data and wrote the article. WANG Huijun， WANG Yue performed the experiment. SU Shaofei helped the statistical analysis of data. WANG Guyan designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.