加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱疗效观察

程 冉 方晓红 朱 颖 丁心逸 杨柳青 章 勤

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，是以持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为特征的内分泌代谢紊乱症候群[1]。异常升高的黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）水平反映促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）神经元的过度激活，是PCOS 关键的神经内分泌机制[2]。高LH 作用于卵泡膜细胞，促进雄激素的合成与释放，导致高雄激素血症，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）相对不足导致卵泡发育受阻；过量的雄激素可以减弱雌、孕激素对下丘脑的负反馈，还可以通过脑脊液中γ-氨基丁酸进一步促进GnRH 神经元脉冲分泌增加[3]，形成恶性循环。因此，恢复正常的LH 水平以及LH/FSH 值，是解开PCOS复杂病理生理网的关键突破点[4]。研究发现，昼夜节律紊乱是PCOS 患者普遍存在的问题，且昼夜节律紊乱能够诱发或加速PCOS 发生发展[5]。前期研究[6]发现PCOS 患者昼夜节律紊乱与血清LH、LH/FSH 升高密切相关，且与肝阴虚程度呈正相关。基于“起居过常则伤肝”理论确立了从肝论治PCOS 的思路，采用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗[7]。本研究采用随机、对照、前瞻性研究方法探讨该方治疗PCOS 合并昼夜节律紊乱患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2022 年1 月至2023 年8 月杭州市中医院妇科门诊就诊的PCOS 合并昼夜节律紊乱患者51 例，使用随机数字表法按2∶1 比例随机分为中药组34 例和对照组17 例。本研究方案经过杭州市中医院科研伦理委员会批准（批号2022LH009）。

1.2 纳入标准 （1）符合2003 年欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学会（ASRM）制定的PCOS 诊断标准[8]。（2）符合昼夜节律紊乱评判标准：采用清晨型-夜晚型问卷-5（morningnsee-eveningness questionnaire-5，MEQ-5）[9]评估PCOS 患者睡眠时型，MEQ-5 为目前国际通行的睡眠-觉醒昼夜节律自然趋向的分型工具MEQ-19 的简化版，其有效性和可靠性在先期研究中已得到证实。该量表包含5个条目，每个子项目按0～6 计分，总分范围为4～25分，分为绝对夜晚型（4～7 分）、中度夜晚型（8～11分）、中间型（12～17 分）、中度清晨型（18～21 分）以及绝对清晨型（22～25 分）5 种类型，其中夜晚型者判为昼夜节律紊乱[10]。（3）符合《中药新药临床研究指导原则》[11]中肝阴虚型患者。（4）年龄18～35 岁。（5）前3个月内未服用任何类固醇激素类、胰岛素增敏剂、降脂类及关键减肥类药物。（6）签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）近1 个月有使用镇静、催眠或其他对睡眠有影响的药物而不能停用者；（2）合并肝、心、肾、造血系统等重大疾病者；（3）严重认知障碍、精神疾病者；（4）资料不完整者。

1.4 脱落标准 （1）服药期间发生不良反应需终止治疗者；（2）主动退出本研究者；（3）失访；（4）未按医嘱服药者。

1.5 治疗方法 中药组：予加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤（桂枝、甘草各6 g，生龙骨、生牡蛎、白芍各20 g，生地黄、地骨皮各15 g）中药颗粒剂口服。气虚明显，加黄芪、党参补气；腰酸明显，加杜仲、菟丝子、仙灵脾补益肝肾；大便稀溏，加干姜、炒白术健脾温中止泻。1 天1 剂，早晚饭后分服，自月经周期第5 天起服，共服28 d。中药颗粒剂由天江药业有限公司提供。对照组：口服达英-35（德国拜耳公司，每片含2 mg醋酸环丙孕酮和0.035 mg 炔雌醇，批号J20140114），1 天1 片，自月经周期第5 天起口服，连续服用21 d后停药待月经来潮。

1.6 观察指标 （1）性激素水平测定：治疗前，两组月经正常来潮者于月经第2～4 天上午9～10 点静坐15 min 后空腹抽取静脉血5 mL，闭经或月经不规律者于黄体酮撤退性出血的第2～4 天空腹取静脉血。治疗后，中药组若基础体温（basal body temperature，BBT）已显示双相，则待月经来潮第2～4 天抽血，若BBT 仍单相，则直接空腹抽血；对照组于停达英-35后撤退性出血的第2～4 天空腹取血。分离血清，4 ℃保存，采用化学发光法测定血清FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）及睾酮（testosterone，T）水平。（2）月经周期评分[12]：月经周期21～35 d 为0 分，36～60 d 为2分，61～90 d 为4 分，91～180 d 为6 分，180 d 以上为8 分。（3）月经量评分[12]：正常为0 分，轻度量多或少为2 分，中度量多或少为4 分，重度量多或少为6分。（4）BBT：计算BBT 双相率。（5）肝阴虚证评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[11]、“十一五”普通高等教育本科国家级规定教材《中医妇科学》[13]“闭经篇”制定“肝阴虚证”中医证候评分标准，包括头晕目眩、两目干涩、口燥咽干、五心烦热、肋部隐痛、性急易怒、心悸、健忘等八个条目，每个子项目按0～3 计分，累加各子项目得分为肝阴虚证总分，总分范围为0～24 分。（6）睡眠质量评估：采用匹兹堡睡眠指数问卷（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[14]评价PCOS患者的睡眠质量，该量表应用广泛，具有良好的信度和效度。该量表包含7 个子项目，分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍，每个子项目按0～3 计分，累加各子项目得分为PSQI 评分，评分范围为0～21 分，PSQI 评分≤4 分为睡眠质量好，5～7 分为睡眠质量一般，＞7 分为睡眠质量差[15]。

1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件包进行统计学处理。采用Kolmogorov-Smirnow 进行计量资料的正态性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验进行。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者一般资料比较 中药组脱落4 例，最终入组30 例，年龄18～33（25.83±3.93）岁，体质量指数（body mass index，BMI）16.65～33.20（21.81±3.83）kg/m2。对照组脱落2 例，最终入组15 例，年龄20～34（26.63±4.46）岁，BMI 17.12～30.36（22.43±4.25）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者血清性激素水平比较 治疗前，中药组和对照组患者血清FSH、LH、LH/FSH、E2、T 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组血清LH、LH/FSH 和T 水平均显著降低（P＜0.05 或P＜0.01），两组治疗后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组FSH、E2 水平治疗前后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者治疗前后血清性激素水平比较（±s）

表1 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者治疗前后血清性激素水平比较（±s）

注：中药组予加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗；对照组予达英-35 治疗；FSH 为卵泡刺激素；LH 为黄体生成激素；E2 为雌二醇；T 为睾酮

组别中药组治疗前治疗后t 值P 值对照组治疗前治疗后t 值P 值例数30 FSH（IU/L）LH（IU/L）LH/FSH E2（pg/mL）T（nmol/L）6.76±1.27 6.32±1.20 1.700 0.100 16.12±5.64 10.56±6.00 3.637 0.001 2.44±0.90 1.63±0.81 3.660 0.001 55.48±13.89 52.61±19.35 0.652 0.520 1.29±0.43 1.02±0.38 3.445 0.002 15 6.58±0.94 6.26±1.13 0.803 0.510 15.63±4.13 8.18±4.22 4.748＜0.001 2.35±0.83 1.24±0.72 3.947 0.001 58.25±12.47 56.74±13.34 0.426 0.735 1.26±0.35 0.94±0.28 2.845 0.010

2.3 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者月经周期、月经量评分比较 治疗前，中药组和对照组患者月经周期、月经量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后两组月经周期评分都显著改善（P＜0.01），且对照组较中药组改善更为显著（P＜0.05）；治疗后中药组月经量评分较治疗前显著改善（P＜0.01），但对照组和治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者治疗前后月经周期、月经量评分比较（分，±s）

表2 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者治疗前后月经周期、月经量评分比较（分，±s）

注：中药组予加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗；对照组予达英-35 治疗；与对照组治疗后比较，aP＜0.05

组别中药组治疗前治疗后t 值P 值对照组治疗前治疗后t 值P 值例数30月经周期评分月经量评分4.07±2.20 2.60±2.58a 4.853＜0.001 1.07±1.26 0.40±0.97a 3.340 0.002 15 4.62±2.47 0.00±0.00 7.354＜0.001 1.18±1.53 1.06±1.63 0.304 0.897

2.4 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者基础体温比较 治疗后，中药组8 例患者BBT 表现为双相，BBT 双相率为26.7%（8/30），对照组无双相体温。

2.5 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者肝阴虚证、PSQI 评分比较 治疗前，中药组和对照组患者肝阴虚证评分、PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后中药组肝阴虚证评分、PSQI 评分均显著降低（P＜0.01），且与对照组比较亦显著降低（P＜0.05）。而对照组肝阴虚证评分、PSQI 评分和治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者治疗前后肝阴虚证、PSQI 评分比较（分，±s）

表3 两组多囊卵巢综合征合并昼夜节律紊乱患者治疗前后肝阴虚证、PSQI 评分比较（分，±s）

注：中药组予加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗；对照组予达英-35 治疗；PSQI 为匹兹堡睡眠指数问卷；与对照组治疗后比较，aP＜0.05

组别中药组治疗前治疗后t 值P 值对照组治疗前治疗后t 值P 值例数30肝阴虚证评分PSQI 评分8.14±3.55 3.60±2.31a 11.593＜0.001 9.10±2.88 5.10±1.83a 8.011＜0.001 15 7.63±3.12 6.74±3.35 0.843 0.475 9.93±3.64 8.26±2.25 1.637 0.162

2.6 安全性评价 中药组发生腹泻1 例；对照组发生恶心头晕1 例，两组药物不良反应发生率分别为3.33%（1/30）和6.67%（1/15），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

流行病研究显示，1990—2019 年中国PCOS 发病率总体呈逐年上升趋势，年龄标准化发病率从6.64%上涨至13.18%，且年轻女性发病率呈持续快速上涨趋势[16]。生物节律在女性生育中的作用越来越受到关注，睡眠是昼夜节律生理过程的代表，以睡眠时型和睡眠质量改变为代表的昼夜节律紊乱是PCOS 发病率上升的重要因素[17]。笔者前期研究发现，PCOS 患者昼夜节律紊乱与肝阴虚证评分呈正相关[6]。睡眠是阴阳转化的关键环节，顺应人体昼夜节律，则机体阴阳平衡，若夜深不寐，久则暗耗肝阴。肝阴不足，血海不盈，致经后期阴长阳消之时，阴长不足，难以达到重阴状态，导致卵泡生长障碍，引发经量减少、月经稀发甚则闭经等；同时，肝阴虚亦会进一步加重昼夜节律紊乱，“肝藏血，血舍魂”，肝阴肝血不足导致肝不藏魂，引发入睡困难、眠浅多梦，甚至彻夜不眠等，形成恶性循环。本研究结果显示，中药组治疗后能够显著下调肝阴虚证评分，改善睡眠质量，打破恶性循环。

目前多项研究已证实，昼夜节律紊乱能够诱发或加速PCOS 发生发展，相关机制与胰岛素抵抗、高雄激素血症、肠道菌群紊乱相关[5]。近年发现，下丘脑弓状核中神经肽Kisspeptin 是GnRH 释放的关键上游调节因子，Kisspeptin-GnRH 通路的异常激活导致LH 高脉冲波动是PCOS 关键的神经内分泌机制[18]。我们前期研究发现，PCOS 患者昼夜节律紊乱与血清LH、LH/FSH 升高相关[6]。动物实验发现，长达9 周的持续光照能够诱导小鼠下丘脑Kisspeptin 的表达水平升高，并且促使血清中LH 和T 水平显著升高[19]，提示昼夜节律紊乱可能促进Kisspeptin-GnRH 通路的激活，继而导致LH 及LH/FSH 升高，引发生殖障碍。通过药物抑制Kisspeptin-GnRH 通路异常激活，恢复正常的LH 水平以及LH/FSH 值，从根本上改善PCOS 病理基础，是目前研究的重点[2]。由于Kisspeptin与神经激肽B 和强啡肽神经元共同定位在“KNDy”神经元中[20]，且神经激肽B 能够正向调节Kisspeptin神经元活性，而强啡肽能作用于kappa 阿片受体通过抑制Kisspeptin 神经元活性来减少LH 的分泌，目前神经激肽B 受体拮抗剂和强啡肽阿片受体激动剂已显示其治疗PCOS 的巨大前景[21-22]。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤为仲景名方，出自《伤寒论》，是临床上治疗失眠的基础方之一[23]。加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤是在此方基础上化裁而成，白芍滋阴养血柔肝，生牡蛎、生龙骨重镇降逆，敛浮越之阳下交于肾，三者相须为用，滋肝阴、平肝亢之功效显著；加用生地黄、地骨皮，清热凉血，助白芍养阴清热之力；桂枝温散发舒，性与肝合，腾发阴气上交于心，甘草助中洲中和之气，上下相交，阴阳相合；全方共奏滋阴潜阳之功。本研究结果显示，该方可以显著降低PCOS 合并昼夜节律紊乱患者血清LH、LH/FSH 和T水平，提示该药可能具有抑制Kisspeptin-GnRH 通路异常激活的作用。既往研究[24]亦显示，滋阴泻火类中药能够抑制性早熟大鼠下丘脑中Kisspeptin-GnRH通路的异常激活。但由于本研究结果中LH 为单次抽血检测，不能体现GnRH 神经元脉冲分泌水平，并且无法检测患者下丘脑中Kisspeptin 表达水平，故而作用机制有待后续实验验证。此外，中药组治疗后26.7%患者基础体温出现双相，表明加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤具有促进患者恢复自发排卵和自主月经的作用，较达英-35 更有优势。

综上所述，加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤能够有效提高PCOS 合并昼夜节律紊乱患者的睡眠质量，改善肝阴虚症状，并且显著降低血清LH、LH/FSH、T 水平，促进自发排卵和自主月经。