时间加权乳酸对急性心力衰竭患者短期不良结局的预测作用

徐 佳 余晓英 高 波 姜建平

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一种危及生命的急症，是心血管内科最常见的住院原因之一。AHF 患者心肌收缩功能下降，组织利用氧的能力降低，低灌注情况下无氧代谢增加，引起继发性血乳酸（lactate，LAC）水平升高[1-2]，故LAC 浓度可作为急性心肌梗死和心源性休克的预后标志物[3-4]，在病情急性期和危重情况下，血LAC 浓度长期处于较高水平预示着较差的临床结局[5]。血LAC 浓度的持续升高可能与其生成量增加、清除率降低或两种情况同时存在有关。在不存在重度肾和/或肝功能障碍的情况下，与单次静态血LAC 水平相比，重症患者血LAC 浓度的动态变化可更准确地预测预后[6]。时间加权平均LAC（time-weighted average lactate，LACTW）是一种涵盖了血LAC 浓度及其持续时间的动态变量，对重症患者的预后价值优于单次血LAC 浓度[7]。本研究旨在探讨LACTW对急性心力衰竭患者短期不良结局的预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性纳入2022 年2 月至2023 年5 月在浙江省荣军医院心内科住院的AHF 患者96例。本研究方案经医院伦理委员会批准（伦理编号：研2023-062），所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》AHF 诊断标准[8]；（2）年龄≥18 岁。排除标准：（1）临床和/或实验室检查发现感染证据；（2）入院脑钠肽值＜100 pg/mL、恶性室性心律失常、心源性休克、需要植入主动脉内球囊反搏和入院诊断为急性冠脉综合征的患者；（3）终末期肾病或晚期肝衰竭患者。

1.3 方 法 入组后，所有患者完成人口学和临床病史采集、体格检查、心电图、静脉血肌钙蛋白、脑钠肽和肌酐检查以及动脉血气分析，床旁超声心动图测量射血分数（Simpson 法）。根据患者症状体征判断心力衰竭的临床表现形式（充血型、灌注不足型）[8]。所有患者根据《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》[8]接受治疗。

患者签署入院知情同意书后，采集即刻（C0）和随后的2 h（C2）、6 h（C6）、12 h（C12）和24 h（C24）动脉血，采用床边血气、电解质和生化分析仪（型号：cobas b 123 3 POC system，美国罗氏公司）立即测量LAC浓度。静态LAC 指标包括入院LAC 和住院期间最高LAC 水平，动态LAC 指标包括LAC 2 h 清除率和LACTW[7]。LAC 2 h 清除率为2 h LAC 水平与入院时LAC 水平的差值，除以入院时LAC，以百分比表示。通过连续时间点之间的平均LAC 盐值乘以连续时间点之间的时间段，然后除以总时间（24 h）确定LACTW，公式[7]为：

其中C 为各时点测得的动脉血LAC 浓度。

1.4 结局定义 主要结局指标为住院期间重要的心血管事件，包括心源性死亡、病情缓解后再次出现AHF、急性心肌梗死或顽固的不稳定型心绞痛、危及生命的恶性心律失常（心室纤颤或室性心动过速）。根据是否发生严重心血管事件将患者分为无事件组和事件组。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验。分类变量以频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。单因素分析中P＜0.05 的危险因素均进入多因素Logistic 回归分析模型，采用逐步后进的方法，分析发生院内重要心血管事件的独立危险因素。通过测量受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）下面积评估LACTW预测结局的能力。根据约登指数最大值选择LACTW的最佳临界值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 共筛选了121 例患者，其中5例患者入院诊断为急性冠脉综合征、1 例因心源性休克需要主动脉内球囊反搏、2 例室颤、10 例患者因并发细菌性肺炎、6 例因终末期肾病、1 例因晚期肝衰竭而被排除，最终纳入96 例患者。研究人群年龄（76.3±10.4）岁，男性患者约占56.3%（54 例）。30 例（31.3%）患者住院期间发生了心血管事件，为事件组，其中5 例病情缓解后再次出现AHF，8 例入院后出现心肌梗死，6 例出现顽固性不稳定型心绞痛，8例患者出现恶性心律失常，3 例患者住院期间发生心源性死亡。其余66 例为无事件组。事件组患者年龄高于非事件组（P＜0.05）。两组患者共病发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间静态LAC 指标（入院LAC 和最高LAC）和动态LAC（LAC 2 h 清除率和LACTW）差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 LACTW和院内心血管事件的关系 单因素分析中，LACTW、入院LAC、LAC 2 h 清除率和最高LAC 均是患者发生院内心血管事件的潜在危险因素。多因素Logistic 回归分析中，LACTW（OR：1.51，95%CI：1.24～1.84，P＜0.01）、入院LAC（OR：1.16，95%CI：1.02～1.31，P=0.024）和最高LAC（OR：1.16，95%CI：1.02～1.32，P=0.022）是发生心血管事件的独立危险因素。见表2。

表2 LACTW 和院内心血管事件关系的Logistic 回归分析

2.3 基于LACTW三分位数的心血管事件发生风险的分层分析 基于LACTW三分位数将患者分为低、中、高LACTW组三组，三组发生心血管事件的风险逐渐增加，高LACTW组心血管事件的发生率是低LACTW组 的17 倍（OR：17.32 （95%CI：2.30 ～130.23，P=0.006）。在调整了相关协变量后，这种差异仍然存在。见表3。

表3 基于LACTW 三分位数的心血管事件发生率的分层分析

2.4 LACTW对住院期间心血管事件的预测能力ROC 分析显示LACTW具有较好的预测结局的能力，ROC 曲线下面积为0.928（95%CI：0.880～0.976，P＜0.01），见图1。通过约登指数最大化，得到最佳临界值为2.2（敏感性为88%，特异性为83%）。

图1 LACTW 对心血管事件预测能力的ROC 曲线

3 讨 论

本研究结果显示，入院后24 h 内的动脉血LAC水平可较好地预测AHF 患者的预后。LACTW比其他LAC 指标具有更好的预测价值，LACTW的三分位数可识别AHF 患者的不同风险类别。

有研究[9-11]报道了LAC 水平在心脏骤停、感染性休克和创伤等重症患者中的预后作用。王涛等[4]报道入院时血LAC 水平升高可预测AHF 患者住院期间的心血管事件。动脉血LAC 升高本身并不能直接反映心功能不全的严重程度，但能反映出由AHF 驱动的组织缺血缺氧继而发生的代谢紊乱[12]。在AHF 过程中，有几种不同的途径可以促进LAC 水平升高：心脏对外周组织供血和供氧不足、神经激素激活和膈肌疲劳。在这些机制中，仅组织低灌注后激活无氧代谢导致的高LAC 血症与疾病的严重程度和死亡率直接相关[13]。

一些研究[7]已经强调，连续评价LAC 浓度可能比单一数值更有价值，LAC 的动态变化可能是一种有价值的治疗效果和疾病转归预测工具。有研究[14]证实LAC 2 h 清除率是评价急性心肺功能不全治疗手段的良好标志物；然而，LAC 清除率的计算需要2次不同时间的LAC 水平，这2 次采样的时间间隔可能会严重影响LAC 清除率的计算结果。在AHF 发生的的第1 天，血LAC 水平可能超过正常值呈现较为复杂的波动，LACTW可以较为客观全面地反映24 h LAC 的整体水平[14]。本研究显示在AHF 患者中，LACTW比LAC 2 h 清除率更有助于预测结局。

LACTW不仅描述了LAC 的水平，而且涵盖了随时间变化的趋势。本研究中，与LACTW＜1.60 亚组的受试者相比，LACTW≥1.60 亚组的受试者结局较差，而LACTW≥2.79 亚组的受试者结局最差。即与低LACTW组相比，LACTW每增加一个三分位数，发生重要心血管事件的风险都会增加。在调整了混杂因素后，LACTW对结局的预测意义仍然存在。因此，本研究结果表明LACTW是AHF 患者短期不良结局的独立预测因子。

本研究存在一定局限性。首先，循环LAC 水平升高的实际原因仍是一个有争议的问题，并不一定反映器官灌注不足。LAC 是一种复杂且高度挥发性的标志物，波动性较高，不仅与灌注和无氧代谢相关，而且在重要器官（如肌肉、心脏、肾脏和肝脏）中，其产生和消除之间存在复杂的动态相互作用。此外，本研究样本量相对较小，且为单中心研究，其结果尚需要更大样本的多中心研究验证。限于样本量，本研究未对AHF 的不同治疗方法和不同病因进行比较，因此，这些患者的最佳治疗方案仍不明确。我们选择了院内重要的心血管事件作为研究终点，缺乏中长期预后数据。最后，患者LAC 测量值未对临床工作人员设盲。但是，LAC 水平并不影响临床管理，所有临床决策都是基于患者的临床状况、诊断结果和当前的指南文件进行。

总之，AHF 患者在入院后24 h 的LACTW水平对院内短期不良心血管结局有独立预测价值，可作为识别具有潜在不良结局风险患者的有用指标。尚需要进一步验证该指标在AHF 患者结局评估中的应用价值。