老年髋部骨折合并肌少症病人修订版奥塔戈运动方案的初步构建

王琦 徐慧萍 时慕华 张敏 朱金雨 柏赟

髋部骨折是临床常见的严重骨伤疾病。肌少症是一种与增龄相关的肌肉力量与质量进行性、全面性下降的综合征[1]。既往研究显示,老年男性髋部骨折病人合并肌少症的患病率为21%～74%,女性为12%～68%[2-4]。老年人常因跌倒发生髋部骨折,骨折后的老年人是再发跌倒损害的超高危人群,合并肌少症又进一步加重了跌倒风险及损害程度,造成老年人致伤、致死及人力物力的严重负担[5]。运动被认为是预防跌倒及改善肌力的有效措施[6]。奥塔戈运动计划(Otago Exercise Programme,OEP)是一项通过循序渐进的个体化肌力与平衡力锻炼,改善肌力,提高机体平衡能力,预防跌倒发生的运动计划[7]。但OEP中部分运动项目并不适合老年髋部骨折合并肌少症病人术后康复期使用,特别是术后早期,如“8”字行走、脚尖-脚跟行走、脚尖行走等。目前国内外为不同的老年人“量身定制”的OEP似乎更有前景[8-10]。本研究构建修订版OEP,使之与抗阻运动结合并适用于老年髋部骨折合并肌少症病人术后康复期。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组 研究小组共12名成员,包括骨科博士生导师1名,护理博士生导师1名,康复治疗师2名,骨科医师2名,骨科专科护士2名,护理学骨科方向研究生4名,其中副高级及以上职称者3名,中级职称者5名,小组成员均为硕士及以上学历。研究小组负责检索及分析文献、拟订修订版OEP、遴选函询专家,编制、发放、回收、整理、分析函询问卷,根据专家意见对条目进行修改、补充或删除。

1.2 文献分析法初拟方案

1.2.1 获取OEP原稿:以“奥塔戈运动计划”、“Otago Exercise Programme”为检索词,检索中英文数据库。根据文献检索结果整理、归纳并记录OEP的内容、步骤和过程。

1.2.2 研究文献检索:以“髋部骨折”、“康复锻炼”、“肌少症”、“抗阻运动”、“hip fracture”、“rehabilitation exercise”、“sarcopenia”、“resistance training”为检索词对中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库、PubMed、Embase、Web of Science等数据库进行检索。检索时间为建库至2020年2月10日。

1.2.3 文献筛选及纳入排除标准:通过阅读文献题目及摘要对文献进行筛选,采用Cochrane手册5.1.0版推荐的随机对照试验(RCT)偏倚风险评估量表评价文献质量。纳入标准:(1)研究对象为老年髋部骨折病人或肌少症病人(≥60岁);(2)研究内容为髋部骨折术后康复锻炼或肌少症抗阻运动的RCT研究。排除标准:(1)内容相同或无法获得全文;(2)语言类型非英文或中文。共检索1535篇,根据文献的筛选标准,最终共纳入了6篇RCT[11-16]。

1.2.4 形成修订版OEP初稿:基于文献检索结果,进行小组讨论,结合老年髋部骨折合并肌少症病人术后功能恢复特点及小组成员的临床经验对OEP中条目进行修改,初步形成运动方案初稿,包括热身运动、肌力训练和平衡训练等3个一级项目、27个二级项目。

1.3 采用德尔菲法进行专家咨询修改干预方案

1.3.1 遴选专家:本课题的专家纳入标准:(1)硕士及以上学历,副高级及以上职称;(2)研究方向为骨科、临床护理、老年医学、康复医学等,且工作10年及以上;(3)具有科研经历,对本研究具有一定的积极性,能完成2轮函询工作。排除标准:(1)积极性不高,未能按时返回修改意见者;(2)函询问卷质量较低者。

1.3.2 专家函询:于2020年4—6月期间,采用电子邮件或面访的形式,施行了两轮专家咨询。课题组成员对回收的结果、意见进行汇总、分析和修改,保留重要性评分>4.0、变异系数(CV)<0.2的条目。

2 结果

2.1 专家一般资料 根据专家遴选标准,最终本研究共纳入15名专家。函询专家来自多个省市的三级甲等医院,年龄35～57岁,均为硕士及以上学历、副高级及以上职称,分布于护理学(27%)、外科学(骨科)(20%)、老年医学(20%)、康复医学(33%)等4个领域,工作年限均>10年,理论及实践经验丰富。

2.2 专家积极程度及权威性 第一轮函询问卷的有效回收率为100%,第二轮函询问卷回收率为93.3%,专家积极程度较高。专家熟悉程度为0.933,专家判断依据为0.953,专家权威系数为0.943。

2.3 专家意见协调系数 专家意见的协调程度Kendall’sW取值范围为0～1,协调系数W值越接近1,表示条目协调程度越好,结果越可靠。本研究两轮专家函询Kendall’sW分别为0.244(χ2=95.261,P<0.001)、0.334(χ2=120.295,P<0.001)。

2.4 专家意见集中程度 专家意见的集中程度指咨询专家对于咨询内容意见的一致性,用条目的CV表示,条目的重要程度以专家评分均分表示。第一轮函询问卷包括运动方案的27个条目,专家函询结果显示:各项目重要性均分为2.33～4.73分,满分率为13%～73%,CV为0.085～0.316,根据专家意见,保留重要性评分>4.0、CV<0.2的条目,删除不符合标准的项目,如:“躯干运动”“弹力带小腿肌群训练”等。综合第一轮问卷函询结果,经过小组会议讨论对干预条目进行修改,并进行第二轮专家函询,结果显示:各项目重要性均分为4.13～4.87分,满分率为37%～93%,CV为0.072～0.116,说明专家意见比较集中。最终形成了包含3个一级项目、23个条目的运动方案,见表1。

表1 修订版奥塔戈运动干预方案第二轮函询结果

3 讨论

3.1 构建修订版DEP的必要性 老年髋部骨折是常见的严重骨伤疾病,具有保守治疗效果差、并发症多及病死率高等特点[17]。肌少症不仅会发生在病程较长的慢性疾病过程中,也会发生在疾病急性发作后,如突发的髋部骨折后。肌少症是导致老年人发生跌倒的独立危险因素[18]。因而其既可能是老年人髋部骨折的原因,也可能是髋部骨折后的结果[19]。研究显示,有跌倒史的老年病人再发跌倒风险升高,害怕跌倒的心理和意识都会增强[20]。对老年髋部骨折合并肌少症病人更是如此,跌倒后的种种负面情绪为手术后的康复训练带来了困难,导致身体平衡和活动功能进一步失调,可能更易跌倒。对于已发生髋部骨折又合并肌少症的老年病人,其术后活动能力下降、康复期长、康复进度慢,极易再发跌倒损伤,亟需一套有针对性、提高肌力、预防跌倒发生的术后康复运动方案。

3.2 修订版OEP具有科学性和可靠性 本研究是在OEP的基础上通过文献分析法总结相关证据,结合临床情景及德尔菲专家函询意见构建修订版OEP,研究方法具有科学性。参与本研究的两名护理学研究生均经过系统循证课程培训。函询专家来自多个省市的三级甲等医院,均为硕士及以上学历、副高级及以上职称,分布于护理学、外科学(骨科)、老年医学、康复医学等4个领域,工作年限均>10年,理论及实践经验丰富。基于此,本研究基于OEP结合文献分析法,构建方案初稿,并通过德尔菲法确定方案,函询专家的权威性、积极性较高,专家意见协调程度较好,条目均符合纳入标准,方案具有可靠性。

3.3 修订版OEP具有针对性和适用性 OEP是在基于证据的基础上开发的渐进式运动计划,多项研究已证明了OEP在降低老年人跌倒风险、预防跌倒发生的有效性[21-22]。但OEP中部分运动项目并不适合老年髋部骨折合并肌少症病人术后康复期使用。抗阻运动是一种通过肌肉主动收缩克服外来阻力的运动形式,可通过增加肌肉蛋白质合成、提高胰岛素敏感性及葡萄糖的利用率,使得肌纤维蛋白合成增加,最终改善肌肉功能。研究提示,适当地抗阻运动可有效增加老年人机体肌肉力量、提高肌肉质量,促进肌纤维由Ⅰ型向Ⅱ型的转化,并可有效抑制肌少症的发生与发展[23]。本研究构建的修订版OEP,结合了老年髋部骨折术后功能锻炼特点及肌少症疾病特征,将抗阻运动融入OEP,针对老年髋部骨折合并肌少症病人术后康复,使得运动方案更具针对性和适用性。

4 小结

本研究以《健康中国2030规划纲要》为导向,针对老年人群健康状况,以问题和目标为导向,精准施策,通过文献分析法及德尔菲法构建的修订版OEP具有科学性、可靠性、针对性和适用性。但本研究目前仅基于文献结果初步构建运动方案,后续的研究将进一步探讨修订版OEP对老年髋部骨折合并肌少症病人术后预防跌倒的影响,并探讨其是否能够进一步扩大适用人群。