复合式小梁切除术对原发性开角型青光眼患者视力及眼压的影响

陈志杰

【摘要】 目的 分析原发性开角型青光眼患者采用复合式小梁切除术治疗对其视力及眼压的影响。方法 采用随机数字表法将2019年3月—2022年3月哈尔滨二四二医院收治的150例原发性开角型青光眼患者分为常规组和复合组，各75例。常规组采用常规小梁切除术治疗，复合组采用复合式小梁切除术治疗，对比2组患者疗效、并发症总发生率及治疗前后视力、眼压、前房深度、角膜内皮细胞密度。结果 复合组治疗总有效率高于常规组（P＜0.05）。治疗后，复合组裸眼视力、最佳矫正视力高于常规组，复合组眼压低于常规组，复合组前房深度、角膜内皮细胞密度高于常规组，复合组前房出血、脉络膜脱离、眼压过低等并发症总发生率低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 原发性开角型青光眼患者采用复合式小梁切除术治疗可有效纠正症状，促进视力恢复，降低眼压，改善前房深度、角膜内皮细胞密度，且安全性更高，值得临床推广应用。

【关键词】 复合式小梁切除术；原发性开角型青光眼；视力；眼压

文章编号：1672-1721（2024）01-0035-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R775.2

原发性开角型青光眼患者多无明显症状。随着病情发展，部分患者可能会出现轻度眼胀、视物模糊、虹视等症状，晚期可能会出现视野严重缺失，进而导致失

明[1]。原发性开角型青光眼为进展性慢性病，早期治疗是改善患者结局的有效措施。目前临床治疗这一疾病以药物控制眼压或激光治疗为主，但对于药物治疗无效者需要考虑手术治疗[2]。小梁切除术是治疗原发性开角型青光眼的经典方法，可以控制眼压、改善视功能，但存在并发症多、眼压控制效果较差等问题。复合式小梁切除术是近年推行的新型治疗原发性开角型青光眼的方法。该术式通过建立外引流通道降低眼压，可以缓解视神经所受的压迫[3]。为明确复合式小梁切除术的疗效及对患者视力、眼压的影响，本研究以哈尔滨二四二医院收治的原发性开角型青光眼患者为研究对象开展试验，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将2019年3月—2022年3月哈尔滨二四二医院收治的150例原发性开角型青光眼患者分为常规组和复合组，各75例。常规组中男性44例，女性31例；年龄25～53岁，平均（41.18±3.58）岁；病程9～51个月，平均（25.41±3.10）个月；术前眼压25～48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（29.07±1.64）mmHg。复合组中男性46例，女性29例；年龄23～58岁，平均（40.72±3.10）岁；病程7～50个月，平均（25.84±3.46）个月；术前眼压27～50 mmHg，平均（28.89±1.42）mmHg。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

纳入标准：（1）患者临床症状、视敏度测试、超声检查、眼压检查、房角镜检查等结果符合《中国青光眼指南（2020年）》[4]中原发性开角型青光眼的诊断标准；（2）经3种以上药物治疗后眼压≥25 mmHg；（3）符合小梁切除术治疗适应证；（4）术前不存在急性高眼压导致的缺血性损害；（5）手术依从性高；（6）患者及其家属对本研究方案及手术风险均知情且签署知情同意书。

排除标准：（1）其他类型青光眼；（2）合并恶性肿瘤或急性心肌梗死、脑卒中后遗症、严重心脏疾病、肾衰竭；（3）合并白内障、角膜病、葡萄膜炎、疱疹性角膜炎等其他眼部疾病；（4）非原发性青光眼；（5）合并其他器官系统疾病导致的神经及视网膜异常；（6）有眼部手术史；（7）青光眼视野改变已至晚期；（8）合并意识障碍或其他精神疾病；（9）入组前使用皮脂类固醇类激素全身治疗；（10）病历资料残缺。

1.2 方法

常规组采用常规小梁切除术治疗。术前2 d抗生素滴眼，术前1 d冲洗术眼，剪睫毛做好手术准备。常规消毒，使用质量分数为2%的利多卡因行球周浸润麻醉及表面麻醉。选择穹隆部基底为结膜瓣，浅层巩膜暴露则烧灼止血，确认止血充分，选择角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，大小4 mm×3 mm，1/2～2/3巩膜厚度。向清亮角膜区内1 mm處剥离做切口，适量放出房水降低眼压，切除巩膜下小梁组织，大小1 mm×2 mm，相应切除周边虹膜，巩膜小梁切口尽可能小，不得大于虹膜根部切口，恢复瞳孔，冲洗脱失的虹膜色素。缝合后涂抹布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼。术后妥布霉素地塞米松眼液滴眼，睡前使用典必殊眼膏，1次/d。观察1周，若出现浅前房，需局部散瞳至前房正常，1周后无其他异常即可出院。

复合组采用复合式小梁切除术治疗。术前做好抗生素滴眼、术眼冲洗、剪睫毛等手术准备。常规消毒，使用质量分数为2%的利多卡因行球后麻醉。结膜瓣、巩膜瓣制作方法同常规组。巩膜瓣制作完成后，取略大于巩膜瓣的棉片，浸泡质量浓度为0.2 mg/mL丝裂霉素C稀释液，放置在巩膜瓣下1～5 min，具体放置位置及时间根据患者年龄、房角情况、结膜情况、是否为瘢痕体质等确定。取出棉片后使用200 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液冲洗，使用10-0缝线固定缝合巩膜瓣2针，观察是否渗漏，渗漏则使用8-0缝线于另一侧做可调节缝线，缝线数量及松紧度以无渗漏、前房形成良好为宜。间断缝合球结膜瓣，结膜囊用妥布霉素注射液冲洗，缝合后涂抹布霉素地塞米松眼膏。术后处理同常规组，术后3～14 d视患者前房深度、眼压情况于裂隙灯下分次拆解缝线，配合按摩眼球。

1.3 观察指标

对比2组患者疗效、并发症总发生率及治疗前后视力、眼压、前房深度、角膜内皮细胞密度。（1）疗效。显效为患者出院后无需使用抗青光眼药物辅助治疗或其他方法控制眼压，有效为患者出院后需使用1～2种抗青光眼药物辅助治疗控制眼压，无效为患者出院后需使用2种以上抗青光眼药物辅助治疗或其他方法控制眼压。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）视力。于治疗前、治疗后3个月测量2组患者裸眼视力、最佳矫正视力。（3）眼压、前房深度、角膜内皮细胞密度。于治疗前、治疗后3个月测量2组患者眼压、前房深度、角膜内皮细胞密度。（4）并发症。统计2组患者前房出血、脉络膜脱离、眼压过低、恶性青光眼、黄斑水肿、浅前房发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 28.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

复合组治疗总有效率较常规组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 视力

治疗前，2组患者裸眼视力、最佳矫正视力对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，复合组裸眼视力、最佳矫正视力均较常规组高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 眼压、前房深度、角膜内皮细胞密度

治疗前，2组患者眼压、前房深度、角膜内皮细胞密度对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，复合组眼压较常规组低，前房深度、角膜内皮细胞密度较常规组高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 并发症

复合组前房出血、脉络膜脱离、眼压过低等并发症总发生率较常规组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

原发性开角型青光眼是小梁后阻滞、小梁组织局部改变、大脑中枢对眼压调节失控等原因导致的慢性进展性疾病。高眼压、近视、高龄、使用皮脂类固醇、心血管系统异常等均是诱发该病的危险因素[5]。青光眼迁延不愈会导致眼压持续性升高，压迫视神经使得轴浆运输异常，最终使视神经细胞衰亡，严重者可致盲。治疗原发性开角型青光眼的手术方法众多，以滤过性小梁切除术最为经典。滤过性小梁切除术通过板层巩膜瓣切除部分小梁组织，建立外引流通道使房水流入结膜下间隙，再经结膜下隙吸收完成循环[6]。滤过性小梁切除术也存在缺陷，术者无法准确掌握巩膜瓣缝合松紧度，术后患者容易出现前房出血、黄斑水肿、脉络膜脱离、浅前房、滤过道瘢痕化等问题[7]。近年医学技术不断发展，小梁切除术得以优化，衍生出复合式小梁切除术。这一新型术式使用可调节缝线，减少术后并发症，疗效显著。石冰洁等[8]的报道显示，采用复合式小梁切除术治疗的患者治疗总有效率达92.9%，远高于采用传统小梁切除术治疗患者的64.3%，且行复合式小梁切除术治疗患者仅发生1例黄斑水肿、1例脉络膜脱离，并发症总发生率较低，安全可靠。

本研究结果显示，复合组治疗总有效率较常规组高，治疗后复合组裸眼视力、最佳矫正视力均较常规组高（P＜0.05）。这是因为复合式小梁切除术使用可调节缝线紧密缝合巩膜瓣，患者可以在短时间内恢复，维持良好的前房深度，避免恶性青光眼发生；配合使用丝裂霉素C可以减少滤过泡瘢痕的生成，提高愈合质量，缩短康复进程[9]。原发性开角型青光眼患者在手术治疗后会存在眼压控制不良的情况，这与滤过道未成功建立、滤过量过大导致眼压过低有关。眼压、前房深度等相应指标是评估手术疗效的关键指标[10]。

本研究中，治疗后复合组眼压较常规组低，前房深度、角膜内皮细胞密度较常规组高（P＜0.05）。复合式小梁切除术可以调控房水流出量，这与手术主动控制缝线有关。通常术后2周会重点观察滤过量，将平衡盐溶液注入前房，观察滤过情况，巩膜瓣下有渗液缓慢流出且指测眼压正常或偏低为适中标准，此时可以根据前房形成、滤过泡大小、眼压高低等松解或拆除缝线，必要时配合眼球按摩，保证房水良好滤过。通常将患者眼压控制在10～14 mmHg即可保证有较为良好的前房形成。术后4～14 d即可拆除缝线，先松解一侧缝线，若患者眼压过高且按摩无效则将另一侧缝线予以拆除，按摩滤过泡直至房水流出量适宜[11]。复合式小梁切除术基于患者情况调整巩膜瓣缝线数量及松紧度，做到先紧后松，紧密缝合巩膜瓣以有效预防过强的房水滤过，术后则灵活根据患者眼压及滤过泡情况调节缝线拆除时间，从而降低低眼压及浅前房发生风险，保证手术效果。

本研究结果显示，复合组前房出血、脉络膜脱离、眼压过低等并发症总发生率较常规组低（P＜0.05），这与曹志杰等[12]的研究结论趋同，其研究指出采用复合式小梁切除术治疗的患者仅3例发生术后并发症，占比9.0%。分析原因可能为复合式小梁切除术使用缝线牢固缝合巩膜瓣并调控性拆除，配合使用抗代谢药物延缓滤口愈合，2种方法优势互补，长期稳定控制眼压，避免功能滤过泡形成，从而降低并发症发生率。若丝裂霉素C应用不恰当会增加低眼压、早期律动过强等并发症发生风险，引发黄斑水肿、视力下降等问题，临床需严格把握用药适应证，掌握用药浓度与时间。若患者年龄过大或病情复杂性低，可使用质量浓度为0.25 g/L丝裂霉素C，时间控制在1～3 min；若患者年龄较小或治疗难以开展，则需要使用质量浓度为0.5 g/L丝裂霉素C，时间控制在3～5 min。

综上所述，原发性开角型青光眼患者采用复合式小梁切除术治疗可有效纠正症状，促进视力恢复，降低眼压，改善前房深度、角膜内皮细胞密度，且安全性更高，值得临床推广应用。

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（编辑：徐亚丽）