甲状腺乳头状癌侵犯气管一例

兰浩淼 谢林浚

病人,男,44岁。发现甲状腺结节3个月于2021年3月3日入院。病人因体检行甲状腺超声检查时发现甲状腺左侧叶上份结节,TI-RADS 4a类,大小约0.45 cm×0.47 cm×0.78 cm,伴吞咽不适感,无疼痛、声嘶及呼吸困难。颈部体格检查:未见明显异常。入院后甲状腺B超检查提示:于甲状腺左叶上份见大小约0.58 cm×0.59 cm×0.44 cm的低回声,呈垂直位生长,形态不规则,边界不清,边缘毛刺、成角,周边可见散在点状强回声,CDFI检查示其内可见点状血流信号(图1A、B)。未见确切肿大淋巴声像。行细针穿刺检查提示:甲状腺恶性肿瘤,倾向甲状腺乳头状癌(PTC)。初步诊断:甲状腺左侧叶微小乳头状癌。术前手术方式暂定为甲状腺左叶及峡部切除术+颈中央区淋巴结探查术。切除甲状腺左侧叶及峡部时,发现甲状腺左叶上份异常结节突出后被膜,该结节突出背膜部分与环甲肌下方气管表面粘连致密(图2A),术中先将甲状腺左侧叶及峡部切除,发现甲状腺左叶上份有一大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm结节,切开后呈鱼肉状,质地硬,边界欠清,后用小圆刀将异常结节残余从气管表面剥离(图2B),术中将甲状腺左侧叶及峡部、3枚中央区淋巴结及气管剥离残余结节一并送冰冻切片检查,结果提示,甲状腺左叶上份结节为甲状腺乳头状癌,中央区淋巴结查见1枚内有可疑细胞,残余结节为甲状腺乳头状癌,切缘可见正常气管外膜细胞。结合术前检查情况,病人保留甲状腺功能意愿强烈,确定手术方式为:甲状腺左侧叶及峡部切除+左侧中央区淋巴结清扫术。术后病理诊断:甲状腺左侧叶乳头状癌(图3),颈部中央区淋巴结未查见异常细胞。术后规律随访29个月,未见肿瘤复发,甲状腺激素水平无异常。

A为甲状腺左侧叶超声影像,于甲状腺左叶上份查见大小约(0.45×0.47×0.78)cm3的低回声,呈垂直位生长,形态不规则,边界不清,边缘毛刺、成角,周边可见散在点状强回声;B为术前甲状腺超声CDFI血流型号,异常结节内可见点状血流信号

A为甲状腺左叶上份结节与气管壁剥离前;B为异常结节与气管壁剥离后

具有复杂的、分支状、排列方向无序的肿瘤性乳头,细胞核变大,呈毛玻璃样

讨论2005～2015年我国甲状腺癌的发病率年均增加12.4%,病死率年均增加2.9%[1]。 PTC是最常见的甲状腺癌,PTC伴有气管侵犯,是影响PTC预后的重要因素之一[2]。根据Shin分级,依据气管受侵程度不同分为4型:Ⅰ型为肿瘤侵犯甲状腺包膜或气管外膜,Ⅱ型为肿瘤侵犯气管软骨或软骨环间侵犯,Ⅲ型为肿瘤越过气管软骨内面或侵及黏膜固有层,Ⅳ型为肿瘤侵犯气管壁全层或出现溃疡或结肿[3]。本病例属于Ⅰ型。在临床中,甲状腺彩超和甲状腺结节细胞穿刺活检是诊断甲状腺结节性质的主要检查手段,在结节偏大、可能侵及组织、与周围组织位置不清或判断淋巴结转移情况时加做颈部增强CT或MRI检查。本病例3次超声检查结果均未发现结节突出甲状腺被膜侵及气管,仅发现其呈垂直生长,故术前未行进一步影像学检查。病人术中发现甲状腺残余结节已侵犯气管黏膜下层,结合术后病理,本例病人属于pT4aN0M0,Ⅰ期,复发风险:中危[4]。对于有气管侵犯的T4aPTC病人,国内外主流观点认为,对于Shin分级Ⅰ或Ⅱ级病人,术式一般为甲状腺全切术前提下行侵润组织气管剥离[5-6]。但甲状腺全切时,甲状腺相关术后并发症的发生几率会明显增加[7],并且甲状腺全切后,病人需终身服用左甲状腺素钠片,对病人生活质量造成一定影响。综合考虑术前检查结果、术中情况及病人自身意愿,行甲状腺左侧叶及峡部切除术,术后29个月规律复查,目前情况良好,尚未见肿瘤复发证据。

术前常规甲状腺超声检查可疑甲状腺结节突出甲状腺被膜时,应完善颈部增强CT或MRI等相关检查,明确甲状腺结节位置情况,为术前评估和手术方式的制定提供更多可靠证据,并与影像学检查提示单发病灶(直径<1 cm)的病人,于术前充分沟通,若在术中确认病灶突出甲状腺背膜侵犯气管时可选择的手术措施,考虑病人情况,给出建议的同时考虑病人自身意愿,在尽可能清楚病灶的基础上,进一步降低术后并发症发生率,改善术后生活质量。对于PTCShinⅠ或Ⅱ级病人,在甲状腺结节单发、无颈部淋巴结或远处转移证据时,可根据病人综合情况,考虑保留部分甲状腺功能,配合术后定期规律复查,以尽可能提高病人生存质量。此方案是否可行尚缺乏临床研究数据支撑。需进一步研究以明确此观点科学性与可行性。

利益冲突:作者声明没有与稿件相关的利益冲突

作者贡献申明:兰浩淼负责文章思路的提出和文章初稿的撰写;谢林浚负责数据的收集和文章的修改