甲状腺乳头状癌术后颈侧区复发影响因素分析

向悦 陈德杰

近年来,我国城市地区女性甲状腺癌发病率位上升至女性恶性肿瘤第4位,预计将以每年20%的速度持续增长[1]。甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)约占甲状腺恶性肿瘤90%。PTC早期易出现淋巴结转移,根据术后复发部位,可分为中央区复发、颈侧区复发和远处转移[2]。有研究发现,性别、年龄、中央淋巴结转移个数等指标可视作侧方淋巴结转移的独立危险因素,但多数病人初次就诊就已发现侧方淋巴结转移[3-5]。本研究分析接受过甲状腺癌根治术病人术后复发的影响因素。

对象与方法

一、对象

我院2018年1月～2022年12月收治的PTC病人1 229例,其中术后复发70例,术后无复发1159例。纳入标准:(1)首次术后病理检查证实为原发性PTC,包括微小乳头状癌;(2)所有资料如术前超声检查、术中手术记录、术后病理信息完整;(3)可查询到至少1次的复查结果。排除标准:初次手术时怀疑或证实有侧方淋巴结转移,不论是否行侧方淋巴结清扫;术前检查及术中快速冰冻检查未能明确,手术未行中央区淋巴结清扫。

二、方法

按照CSCO指南,行二次手术的病人,在术前影像报告可疑转移癌的前提下,均行淋巴结穿刺活检明确诊断。依照中国医师协会的专家共识清扫颈侧区Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区淋巴结[6]。依据二次手术记录或门诊复诊记录进行复发评价:(1)超声检查,提示至少有1项恶性征象(淋巴结变圆、点状强回声、囊性变、局灶高回声、淋巴门结构消失)均视为术后可疑复发[7];(2)门诊穿刺或2次入院行甲状腺癌相关手术,病理结果报告为转移性甲状腺癌为确认复发。可疑复发及确认复发均纳入术后复发评价。术后每6个月复查1次颈部超声,若有可疑复发或转移表现,建议3个月后再次复查或及时行超声引导下细针穿刺活检。1 229例病人中位随访时间为16.89个月。

三、统计学方法

结果

在1 229例病人中,颈侧区复发70例,未复发1 159例(表1)。颈侧区复发组女性占64.29%,平均发病年龄45岁,30例术后病理检查为多灶,28.57%肿瘤直径≤1 cm,51.43%存在被膜侵犯。在术后复发组中,47.14%的病人接受过131I的治疗;未复发组中有20.10%的病人接受过该治疗。复发组中接受甲状腺全切+患侧中央组淋巴结清扫的病人占比最多;未复发组中占比最多的为甲状腺一侧叶及峡部切除/次全切+患侧中央组淋巴结清扫。在两组中病人中,腺叶原发的肿瘤均远多于峡部,约1/5的病人合并了桥本甲状腺炎等其他良性病变。术后颈侧区复发单因素分析见表1。在70例复发组和1159例未复发组分析中,χ2检验和秩检验显示,性别、年龄、原发灶个数、肿瘤直径、有无包膜及包膜外侵犯、中央组淋巴结转移个数、中央组淋巴结转移比例在两组中的分布差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 术后复发单因素分析

2.甲状腺乳头状癌病人术后颈侧区复发Cox因素分析见表2。将变量纳入多因素Cox风险比例回归分析,结果显示,原发灶个数(P=0.008,HR:2.037,95%CI:1.209～3.433)、肿瘤直径(P=0.012,HR:0.497,95%CI:0.287～0.858)、有无包膜侵犯(P=0.023,HR:0.476,95%CI:0.251～0.903)及是否突破包膜(P=0.002,HR:0.332,95%CI:0.169～0.657)是甲状腺乳头状癌术后复发的独立危险因素。中央淋巴结转移比例与术后复发风险呈正相关(P<0.001,HR:5.804,95%CI:2.277～14.791)。性别、中央淋巴结阳性个数、术后接受131I治疗情况,在纳入多因素Cox分析后,对肿瘤复发风险无明显预示作用(P>0.05)。

表2 PTC术后复发COX多因素分析

3.中央组淋巴结转移比例的ROC曲线见图1。绘制ROC曲线,寻找最佳切点值。借助SPSS27.0绘制中央组淋巴结转移比例的ROC曲线,见图1。计算约登指数得到最佳切点值为23.6%。

图1 中央组淋巴结转移比例对术后复发的预测ROC曲线

讨论

甲状腺恶性肿瘤死亡率均低于十万分之一[8]。本研究中微小乳头状癌占比较高,主要归因于当前医疗技术发展和人们健康意识提高所带来的过度诊疗[9]。Chou 等[10]研究了主动监测和手术的利弊,发现通过主动监测管理的低风险甲状腺分化癌病人,肿瘤生长率普遍较低,无死亡病例。但目前在临床实践中,绝大多数病人要求积极手术切除病灶,相比于主动监测所隐藏的癌症进展风险,他们更愿意承受手术切除对身体和日常生活所带来的影响。

本研究发现,年龄对术后颈侧区复发并未见明显影响,与宋牧野等[11]结论不一致,可能与研究对象的不同有关。手术方式的选择对术后复发无明显影响,说明在正确评估病人病变情况、选择适当手术方式的前提下,切除范围对病人术后的复发无明显影响。

多因素Cox回归分析表明,性别并非是PTC颈侧区术后复发的独立危险因素,这与李伟等[12]认为男性是颈部中央区淋巴结转移的危险因素的看法不同。多个原发灶更容易出现术后复发或转移,多灶PTC相比于单发的病人,术后复发的风险升高约103.7%。有研究认为伴桥本甲状腺炎的病人多灶癌发生率高于不伴甲状腺炎者[13],但本研究未见桥本甲状腺炎等良性疾病对术后颈侧区转移的影响。肿瘤的直径较小、无包膜或包膜外侵犯可看做PTC术后复发的保护性因素:微小乳头状癌的术后复发的风险较乳头状癌约降低50.3%;无包膜侵犯的病人术后复发风险较有腺体及腺体外侵犯的病人降低约52.4%。

考虑到不同级别医院、不同术者能力的差异,参照李端树等[14]的研究引入了中央区淋巴结转移比例这一评价指标。多因素Cox回归分析发现,在中央组淋巴结转移个数对复发无预测价值的情况下,中央组淋巴结转移比例表现出较好的预示作用:中央组淋巴结转移比例越高,术后颈侧区复发的风险越大。转移比例超过23.6%是PTC术后复发的危险因素。

综上所述,对于确诊PTC、已接受手术治疗的病人,多个原发灶、肿瘤直径>1 cm、包膜或包膜外侵犯是术后颈侧区复发的危险因素。合理规范的手术切除、接受必要的131I治疗是防止术后复发的重要因素,建议在当前以中央组淋巴结转移个数的评价标准上,考虑转移比例,借此弱化不同医疗水平的差异。PTC预后普遍较好,本研究阳性样本量收集有限,结论仍需更多数据来检验和校正。