整形保乳手术在早期乳腺癌治疗中的效果和复发率分析

蒋炳涧

临床上主张对乳腺癌进行尽早治疗,乳腺癌根治术是临床治疗早期乳腺癌的主要手段,可将乳腺病灶组织切除[1]。整形保乳手术是指融入整形修复技术的保乳手术。我们对行整形保乳手术的早期乳腺癌病人的临床资料进行分析。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2019年6月在我院接受整形保乳手术的早期乳腺癌病人50例(观察组),接受常规保乳手术的例早期乳腺癌病人50例(对照组)。为了避免选择偏倚,在人群选择过程中,两组病人均根据时间顺序按照接受整形保乳手术或常规保乳手术的先后顺序纳入研究。临床资料回顾性分析时,我们采用了双盲评估的方式。观察组年龄32～67岁,平均年龄(48.32±10.85)岁,肿瘤分期为Ⅰ期35例、Ⅱa期15例,均为女性;对照组年龄31～69岁,平均年龄(48.93±10.72)岁,肿瘤分期为Ⅰ期36例、Ⅱa期14例,均为女性。两组病人年龄、肿瘤分期比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)经术前影像学检查、穿刺活检病理诊断,确诊乳腺癌,肿瘤分期为Ⅰ～Ⅱa期;(2)具备保乳手术指征;(3)均行腋窝淋巴结清扫;(4)术前对手术知情、同意,签署手术知情同意书;(5)预计生存时间超过3个月;(6)临床资料完整。排除标准:双侧或多灶性乳腺癌;合并其他恶性肿瘤;合并严重感染;合并凝血功能障碍;合并糖尿病、心脑血管疾病;既往有胸部手术史。

二、方法

1.手术方法:观察组实施整形保乳手术。气管插管全身麻醉,仰卧位。如肿瘤位于乳房上半部分,需作平行四边形切口;如肿瘤位于乳房下半部分,需作放射状切口;如肿瘤靠近乳晕,需作蝙蝠翼状切口。将分布有肿瘤的乳腺组织及深部胸大肌筋膜组织切除,切缘距离肿瘤1～2 cm,将切除的组织送病理检查。顺着皮纹在腋窝下作小切口,在背阔肌前缘-胸小肌深面范围内对淋巴结进行清扫,缝合切口。根据乳腺肿瘤分布情况选择整形技术进行修复,如病人皮肤无缺损且切除的乳腺组织量不超过乳房的20%,应在切除乳腺肿瘤后对腺体组织缝合,对乳头乳晕复合体进行定位;如病人皮肤局部缺损且切除的乳腺组织量达到乳房的20%,应采用自身乳腺组织对皮肤缺损处进行修复。对照组实施常规保乳手术,行气管插管全身麻醉,仰卧位。将分布有肿瘤的乳腺组织及深部胸大肌筋膜组织切除,切缘距离肿瘤1～2 cm,将切除的组织送病理检查(若切缘阳性则术中再次扩大切除)。顺着皮纹在腋窝下作小切口,在背阔肌前缘-胸小肌深面范围内对淋巴结进行清扫,手术切口紧密缝合以处理残腔,使用可吸收的缝线进行组织缝合,并确保切口周围没有明显的凹陷或突起,不进行腺体对合。

2.观察指标:包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后3天免疫功能指标(包括CD3+、CD4+/CD8+)、术后并发症发生率、乳房外观优良率、生活质量评分,术后随访2年。比较两组病人的1年及2年生存率、1年及2年复发率。术后并发症包括上肢淋巴水肿、麻木和和肌力减退。上肢淋巴水肿诊断标准遵循2021年中华医学会出版的《乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范》[2]。上肢肌力减退采用上肢屈伸力测试进行客观评估[3]。乳房外观优良率=优率+良率,评价标准为:(1)优:两侧乳房对称,外形无明显差异,双乳头水平高度差值<2 cm;(2)良:患侧乳房外形略小于对侧,双乳头水平高度差值≥2 cm、<3 cm;(3)差:两侧乳房不对称,双乳头水平高度差值≥3 cm。术后1周生活质量评分:采用由世界卫生组织制订的生活质量评定简表(WHOQOL-BREF)评估病人生活质量,包括生理、心理、环境、社会关系4个因子,单个因子分值为0～100分,得分越高,生活质量越好[4]。

三、统计学方法

结果

1.两组病人手术时间、术中出血量、住院时间比较:观察组的术中出血量少于对照组,手术时间、住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人的手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.两组病人免疫功能指标比较见表2。与手术前相比,两组病人手术后的CD3+、CD4+/CD8+均降低,差异有统计学意义(P<0.05);手术后3天,观察组的CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人的免疫功能指标比较

3.两组病人的术后并发症发生率比较见表3。结果表明,观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人的术后并发症发生率比较(例,%)

4.两组病人乳房外观优良率比较见表4。观察组的乳房外观优良率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人的乳房外观优良率比较(例,%)

5.两组病人生活质量评分比较见表5。与手术前相比,两组病人手术后的生活质量各因子评分均增高,差异有统计学意义(P<0.05);手术后,观察组的生活质量各因子评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病人的生活质量评分比较(分)

6.两组病人生存率、复发率比较见表6。结果表明,两组病人1年生存率、2年生存率、1年复发率、2年复发率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

表6 两组病人生存率、复发率比较(例,%)

7.典型病例介绍见图1。

A、B:背阔肌转移皮瓣整形保乳术后;C:下象限运用侧胸膜瓣转移整形保乳术后;D C:腺体瓣整形保乳术后;F:传统保乳手术术后

讨论

手术是早期乳腺癌的唯一根治手段,主要是通过切除乳腺组织,清扫区域淋巴结,达到彻底去除肿瘤病灶、控制肿瘤进展的目的,但传统乳腺癌根治术对病人机体造成的创伤较严重,病人术后恢复速度受到影响。女性乳腺癌病人在接受手术治疗时不仅会对手术效果提出要求,还会要求尽可能多地保留乳房外观,保乳手术被逐渐应用到早期乳腺癌治疗中[5]。保乳手术主要是根据乳腺肿瘤位置将肿瘤切除,其乳房切除范围大幅度缩小,有效保留乳房,避免盲目扩大局部切除范围,从而更好地保留了乳房美观度,同时,还可减轻手术创伤,更好地促进术后恢复,减少术后乳房瘢痕,进一步提高术后乳房美观度,增强病人自信心[6]。如乳腺肿瘤体积超过乳腺体积的10%或20%,传统的保乳手术后病人乳房外形往往无法成功维持,针对这一情况,临床上有研究采取整形保乳手术对早期乳腺癌病人进行治疗,取得了良好的效果[7]。本研究结果表明,观察组术中出血量少于对照组,手术时间、住院时间均短于对照组,差异有统计学意义。分析原因主要为以下3点:(1)传统手术需要切缘阴性,为了保证病人的外观,初始切除范围较小,所以导致第一次切缘阳性率偏高,需要二次扩大切除并再次术中冰冻病检切缘的概率较高。而保乳整形手术,开始就扩大切除肿块及部分腺体,腺体瓣转移填充后既能保证切缘一次性阴性,又能保证基本乳腺外观;(2)整形保乳手术需要更详细的手术计划和预先设计,可提前评估肿物的大小、位置以及整形修复的方法,节省手术时间并减少额外的操作步骤;(3)整形保乳手术根据病人的具体情况制定个性化的治疗方案。

研究结果显示,两组病人手术后3天的CD3+、CD4+/CD8+均降低。CD3+代表了T细胞亚群的一项,而CD4+/CD8+是评估T细胞亚群的比例关系,这些指标可以反映机体免疫状态及其对手术刺激的响应[8]。手术过程中使用的麻醉药物和镇痛药物可能具有免疫抑制效应,影响免疫细胞的正常功能,从而导致导致CD3+和CD4+/CD8+的水平下降。手术本身对病人的身体造成了负担,导致疲劳和机体的恢复过程。在术后的恢复过程中,免疫系统可能会受到抑制,可能导致CD3+和CD4+/CD8+的水平下降。手术后,观察组的CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组。可能与整形保乳手术时间和术中出血量更少,免疫抑制和身体负担程度更轻有关。

本次研究中,观察组的术后并发症发生率低于对照组,观察组的乳房外观优良率高于对照组,术后3天观察组的生活质量各因子评分均高于对照组。这说明整形保乳手术可有效减轻手术创伤,尽可能维持术后病人乳房外形,具有良好的美学效果,这主要是因为整形保乳手术充分应用了整形修复技术,通过重塑、填充非腺体组织等整形修复处理,可避免乳房组织切除过多,修复乳房外形[9]。整形保乳手术通过对术中乳头乳晕复合体进行重新定位,术中无需矫正病人对侧乳房,即可保证两侧乳房的对称性,进一步保证乳房美容效果[10]。

本研究结果还发现,两组1年生存率、2年生存率、1年复发率、2年复发率比较,差异均无统计学意义,说明整形保乳手术与常规保乳手术的远期预后相当,复发风险低。

研究尚存在以下几点不足:本研究为回顾性,未比较病人的临床病理特征以及肿块大小,限制研究结果的推广。该研究仅涵盖了一个中心的数据,受到地域、医疗资源等因素的影响,限制了结果的外部有效性。本研究未采取前瞻性的随机对照试验设计,导致结果可能受到其他干预因素的干扰。

综上所述,相比于常规保乳手术,整形保乳手术可在不影响早期乳腺癌病人预后的前提下,有效改善乳房外观,减轻手术创伤,减轻其术后疼痛感、炎症反应及免疫功能损伤,减少术后并发症,提升其生活质量水平。