颈横切开术在双侧贯穿性颈段食管异物取出术的临床应用

钱鼎烽 顾生强 吴丁丁 路琨 郭江

食管异物临床常见,多数可通过消化内镜经口非手术取出,少数需手术取出。嵌顿性颈段食管异物通常采取颈侧切开术处治,但两端均贯穿食管壁的嵌顿性颈段食管异物,由于比较长、形态不规则、周围毗邻大血管及神经等,损伤风险较高。本文报道11例双侧贯穿性颈段食管异物病人的临床资料,探讨该类型食管异物的外科诊治要点。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2022年4月我科收治双侧贯穿性颈段食管异物病人11例,男8例,女3例,年龄35～69岁,平均57.4岁。转诊4例,首诊7例(耳鼻喉科2例、消化内科2例、胸外科3例)。合并原发性高血压3例,冠心病1例,2型糖尿病2例,轻度精神障碍1例。均有明确异物误咽及随后的强行吞咽史,表现为颈部疼痛和异物感、吞咽疼痛及困难等,4例伴有低热。起病至就诊时间1小时～4天。均在耳鼻喉科行喉镜检查排除咽喉部异物,颈胸部CT三维重建检查确诊双侧贯穿性颈段食管异物,其中8例伴食管周围脓肿(3例合并积气),3例无明确脓肿。均尝试至少1次经胃镜或食管镜取异物未能成功,但都证实了异物存在。

二、方法

1.治疗方法:术前通过CT检查评估食管异物的立体形态及异物与毗邻结构的关系,给予抗感染和补液等治疗。均采取全身麻醉,充分肌松后先置入胃镜尝试取异物仍未能成功,胃镜留置于异物上方食管腔内,取常规甲状腺开放手术的颈前横切口,长约8～10 cm,根据异物嵌顿部位可上下微调切口位置,游离颈阔肌皮瓣上至舌骨、下至胸骨切迹水平,分离胸锁乳突肌内缘与带状肌间隙,暴露两侧甲状腺叶旁间隙。牵拉颈动脉鞘向后外侧,必要时离断甲状腺中静脉,在颈动脉鞘内侧钝锐性结合分离直至暴露椎前筋膜,探查并保护颈部大血管,抽取感染脓液送细菌培养及药敏试验,尽量清除感染坏死组织,保护喉返神经和甲状旁腺,充分暴露颈段食管,辨认异物两尖端及食管破口,依据术前检查所示异物形态及贯穿角度,选择直接钳夹抽取、扩大食管壁创口后夹取、松解嵌顿后通过胃镜下圈套器套夹经口拖出等不同方式取出异物。对直径≤5 mm的小破口通常采取清创后旷置加充分引流处理;对5 mm以上的穿孔或经切扩后的食管创口采取双层缝合法一期修补:修剪破孔周围坏死组织,先用3-0可吸收抗菌薇乔线间断内翻缝合黏膜层,再用3-0不可吸收慕丝线间断全层缝合食管肌层,1例食管肌层缺失稍大的予游离邻近带状肌瓣覆盖修补。食管两旁间隙依次以3%过氧化氢、生理盐水、1∶5稀释的碘伏水反复冲洗,分别留置负压引流管作引流。胃镜下留置空肠营养管及胃管,术后次日起逐步给予鼻饲营养,严禁经口进食、进饮,严禁下咽唾液。

2.观察指标:顺利拔除术后引流管和鼻饲管,病人恢复正常进食,无明显吞咽困难、呛咳、颈部肿痛等,切口一期愈合,则评定为治愈。术后6个月复查胃镜,采用Stooler分级标准评价食管狭窄程度[1]:0级,能普通饮食;Ⅰ级,能进软食;Ⅱ级,能进半流食;Ⅲ级,仅能进流食;Ⅳ级,完全不能进食。

结果

异物均顺利取出,其中义齿(长3.4 cm、最宽径2.3 cm)是先手术松解食管壁内的贯穿嵌顿再联合胃镜下圈套器套夹经口拖出的,其余10例异物均经颈部手术切口取出。11例病人的一般情况及异物情况见表1。术后第5～8(平均6.6)天开始进流食,观察1～2天无特殊后拔除鼻饲管及胃管,据情拔除引流管,术后8～12天开始进软食,颈部及食管创口一期愈合,住院时间10～16(平均13.2)天,病人均痊愈。术后1月恢复正常进食,无吞咽困难、疼痛、声音嘶哑、抽搐麻木等症,上消化道吞钡造影检查均无食管溢瘘。术后6个月复查胃镜评估食管狭窄程度,按Stooler分级标准均为0级,出院随访6个月～2年。全组病人均能正常饮食。

表1 11例病人的一般资料及异物情况

讨论

成人食管异物主要因进食误吞所致,少数可能由于精神疾病、智力障碍或牙齿缺损状态等所致[2-3],多发生在50岁以上人群,常见类型有动物骨骼(家禽骨、鱼刺等)、坚果核、义齿等[2,4]。本组病人均有进食误吞史,1例病人合并轻度精神障碍。本组异物中鸡、羊、鱼骨等共9例,占81.82%;50岁以上8例,占72.73%;发病原因、异物种类、年龄分布等与文献报道相似[5-6]。早发现、早诊断及合理处治是食管异物的治疗关键,双侧贯穿性颈段食管异物发生率虽不高,诊断和处治却相对棘手。

颈段食管长约5 cm,起自第6颈椎体下缘水平续于咽,前方紧邻气管,喉返神经走形于气管食管间沟;后方隔着椎前筋膜与颈椎和颈长肌相邻;外侧是颈动脉鞘和甲状腺。正常成人食管壁厚约4 mm,静息状态时颈段食管直径最细。发生食管异物后民间常用吞咽饭团或馒头块的方式欲使异物进入胃中,但这却可能引发异物嵌顿或食管穿孔。Hong等[7]研究发现,异物过长或过短都不易发生嵌顿,异物长度与食管直径相近者嵌顿风险更高,发生嵌顿的异物平均长度约为22～26 mm。导致食管穿孔的90%以上为尖锐异物[8],成人食管异物超过60%滞留于颈段食管[9]。颈段食管异物的严重并发症包括食管组织感染及坏死、食管周围炎及脓肿、颈部大血管损伤出血等。异物两端贯穿颈段食管后若不及时处置,吞咽动作会使异物两尖端反复磨损刺激食管壁及食管周围组织,造成消化道内菌群或食物自食管破孔外溢引发感染,存在刺破颈部大血管风险。本组病人在误咽后均有强行吞咽史,异物两端贯穿颈段食管壁并嵌顿,发生食管穿孔,有8例形成食管周围脓肿,术后证实异物质地较硬、两端较尖锐,长度2.6～3.2 cm。我们认为,如果异物长度超过2.5 cm,且在误咽后有强行吞咽者,发生双侧贯穿食管嵌顿的几率将明显增加。

充分了解病史、结合主诉症状,多可初步诊断食管异物。纤维喉镜是门诊最可及的常规检查[10],常用于排除异物卡在咽喉部可能。Chirica等[11]提出诊断食管异物首选内镜检查。我们认为,应首选影像学检查,主要是CT扫描[12],能准确定位并确诊食管异物,三维重建可直观立体呈现异物的长短、大小、形状及在食管壁内外的位置等,增强CT扫描能清晰评估异物尖端与大血管的毗邻关系,有助于指导选择最佳治疗手段[13],避免操作的盲目性及严重副损伤。消化内镜兼具诊治双重作用[12],可直视检查确认食管腔内异物,也可作为合适病例的首选取异物手段,但双侧贯穿颈段食管的异物多长而尖锐,两尖端常紧邻大血管、气管膜部、喉返神经、甲状腺等重要结构,内镜无法观察评判食管壁外异物尖端的周围情况,单靠内镜下的钳夹、牵拉、抽动等操作取异物,副损伤风险较高。本组11例病人异物吞咽史明确,临床表现典型,均通过CT三维重建扫描确诊双侧贯穿性颈段食管异物,术前内镜检查起到检与诊的作用,术中内镜则是为手术操作提供食管腔内的实时监视和引导。

有研究显示,食管异物滞留时间越长,并发症概率越高,尤其超过24小时[14]。因此,一旦发生食管异物应尽早取出[15]。取出异物并非救治终点,治愈因误咽异物所致食管损伤才是最终目的。双侧贯穿性颈段食管异物的治疗原则为:尽早手术取出异物、修复食管穿孔、保护喉返神经和甲状旁腺、充分引流、控制感染、积极肠内营养支持。推荐手术治疗的适应证为:(1)较长、形状欠规则的异物或双金属钩义齿,内镜下无法取出;(2)异物两尖端紧邻大血管,或呈前后方向穿破气管膜部和环咽肌;(3)异物滞留时间较长,合并双侧食管旁感染。

经内镜无法取出或尖端穿通食管壁合并周围脓肿的颈段食管异物,通常推荐尽早行颈侧切开术取出异物[16-18]。双侧贯穿性颈段食管异物两侧食管旁间隙发生感染和损伤的风险同等,颈侧切开术只能显露单侧食管旁间隙,存在局限性。我们采用甲状腺常规开放手术的颈前横切口入路,经双侧胸锁乳突肌前缘游离肌间隙到达食管两侧,不切开颈白线、不进入带状肌后方间隙,最大程度规避对甲状腺的影响,该术式能同时充分暴露颈段食管两侧间隙,直视下处置异物安全可靠;对两侧食管旁感染清创可以更彻底,修补食管及其他组织的破损可以更确切,双侧置管引流更便捷充分。我们认为,颈横切开术一个切口即实现双侧颈侧切开术两个切口的操作目的,遵循了相对微创理念。术中胃镜实时监视食管腔内,具体取异物操作为:(1)形态较规则光整、宽径较小的异物,直接从宽径稍大一端经食管破孔钳夹抽出;(2)宽径不均匀、形态欠规则光整的异物,在宽径较大端纵向扩大食管破口至接近异物最大宽径,从该创口钳夹抽出异物;(3)双金属钩义齿异物,先松解金属钩在食管壁的嵌顿(必要时可钳夹调整金属卡钩呈闭环状以避免后续牵拉时发生挂、划等新损伤),牵拉一侧金属钩使另一侧回退食管腔内,接着胃镜下将圈套器套牢食管腔内的金属钩端,边退镜边回纳另一金属钩端至食管腔内,保持义齿长轴与食管纵轴平行并缓慢经口拖出,加用胃镜透明帽可避免发生新损伤。遵循上述方法,本组异物均取出顺利,术后颈部及食管伤口一期愈合,疗效明显。

食管穿孔破损可以分层间断缝合一期修复,若因炎症、损伤严重不宜一期缝合,可先行松解食管后将食管黏膜与皮肤缝合造口并旷置,每日换药处理直至愈合,不愈者再行二期缝合[16,19]。我们体会:(1)长径≤5 mm的食管破孔,彻底清创冲洗后予以旷置不作缝合;(2)长径>5 mm但炎症反应不明显的食管破口,清除失活组织并彻底冲洗消毒后分层缝合,必要时可游离带状肌肌瓣修补;术腔置管充分负压引流,破口均可痊愈。本组未明确提示发病24小时或48小时的食管破口处置最佳时限问题,由于双侧贯穿性食管异物发病数相对较少,本组中暂无需行食管造口的病人,仍需后期更多病例全面积累经验。必须熟悉颈段食管邻近解剖,在术野暴露、感染清创等操作时重点保护食管血运、喉返神经和甲状旁腺,对较严重的感染应避免过度清创,食管创口不宜过度扩大。

术后早期病人应绝对禁饮食,不能吞咽唾液,尽早行鼻饲饮食恢复肠内营养,保持术腔负压引流通畅,足量应用广谱抗生素。全组食管创口顺利痊愈,术后第5～8天恢复进流食,无一例残留食管溢漏。

处治食管异物涉及急诊科、耳鼻喉科、消化内科、心胸外科、胃肠外科、影像科、麻醉科及重症医学科等学科,建议建立和启动多学科诊疗流程[4,12]。我院自2015年开始探索食管异物多学科诊疗,重点联合心胸外科与门(急)诊、耳鼻喉科、消化内科、影像科、麻醉科成立多学科诊疗团队,共同会诊拟定最佳诊治方案[20]。全组病人参照该流程处置,操作顺畅,预后良好。

综上所述,双侧贯穿性颈段食管异物属特殊类型食管急症,CT是最可靠的诊查手段,多学科联合诊疗有助于选择最合理处置方法,手术是取出异物的主要手段,一旦确诊应尽早施行手术。颈横切开术能充分暴露食管两侧间隙,无手术盲区,副损伤小,术中内镜配合可提供监视引导或操作协助,术后早期严格禁饮食及鼻饲营养支持、通畅的负压引流等是保证食管破口愈合的确切有效措施。普通百姓对误咽异物的处理还有不少的错误认识,不可避免会发生双侧贯穿性颈段食管异物,县市级基层医院甲状腺手术常规在开展,具备颈横切口手术的技术条件,颈横切开术处置双侧贯穿性颈段食管异物具有一定技术创新性,操作相对微创,疗效确切满意。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突