程红亮基于“辨经论治”理论治疗血管性痴呆探析*

吴燕玲，程红亮，胡培佳，李婉莹

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

血管性痴呆（vasculardementia，VD）是一种大脑认知功能及相关能力逐渐下降的慢性痴呆综合征，临床上主要表现为患者记忆力减退、思维迟钝、判断力与执行力下降，以及情绪与行为异常等[1]。VD是继阿尔茨海默病后第二常见的年龄相关性痴呆，占亚洲与发展中国家痴呆病例的30%。相关研究结果显示，亚洲国家65岁以上人群VD患病率约为0.6%～4.2%[2]。随着人口老龄化，其发病率与病死率上升，严重威胁老年人健康，故早期诊断及干预对改善VD患者的预后及生活质量至关重要。然而，在现代医学治疗中，尚无专门用于治疗VD的药物，通常采用抗氧化药物、胆碱酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂等药物来控制VD的症状和预防病情进展[3]。研究发现[4-6]，针灸、中药可以通过促进血管再生、减轻氧化应激、炎症反应或抑制细胞凋亡等作用机制直接或间接改善VD认知障碍，其中，针灸治疗VD的效果尚佳，是当前治疗VD较为主流和有效的中医疗法，但疗效仍有待提高，因此，从经典理论“辨经论治”的角度出发，是提高VD针灸疗效的关键所在。

程红亮教授，博士，主任医师，博士研究生导师，安徽中医药大学第二附属医院治未病中心主任，安徽省名中医，安徽省治未病重点学科学术带头人。程红亮教授从事中医临床、教学等工作二十余年，擅长运用针灸治疗中风等神经系统疾病，率先提出“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论，并在此基础上运用“辨经论治”理论治疗VD，对治疗该类疾病有独到的见解。现将程红亮教授在VD方面的学术理论及治疗经验总结如下。

明确提出“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论

程红亮教授认为VD病位在脑，明确提出“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论。督脉、任脉、心经、肾经都与脑关系密切。其中，督脉在循行及功能上与脑的关系最为紧密。督脉直接入脑，是各脏腑精微物质上行至脑的重要通路，故督脉是脑与其他脏腑经络相互关联的重要桥梁，能有机的将脑与任脉、肾经、心经联系起来，组建成广义元神之府，共同主宰人体生命活动，与人的神志关系最为密切。

《难经·二十八难》指出：“督脉者……并于脊里，上至风府，入属于脑”。“任脉者，起于中极之下……循腹里，入目络舌”。《灵枢·经脉》云：“督脉之别……挟膂上项，散头上”。《素问·骨空论篇》：“督脉者……上额交巅上，入络脑。”督任二脉，同起于胞中，同出会阴，独行，交汇于督脉之承浆穴。督任二脉在循行上都直接或间接的与脑相关联。此外，督脉在循行上与心、肾等相关经络、脏腑也有一定的联系。《素问·骨空论篇》曰：“督脉者，其络循阴器……别绕臀至少阴……少阴上股内后廉，贯脊，属肾……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心……”

督脉为“阳脉之海”，主气，具有统率全身阳经的作用；任脉为“阴脉之海”，主血，能够统率全身阴经。《素问》中记载：“阴平阳秘，精神乃治”。故通调督任，平衡阴阳，对于脑之元神十分重要。脑为髓海，肾藏精，主骨生髓，先天之肾精充足，脑髓得以充养。心藏神，不仅主宰人体生命活动的广义之神，又主宰精神、意识、思维、情志等狭义之神。此外，心、肾所属经脉均属阴经，由任脉所统率。故督脉、任脉、心经及肾经直接或间接的与脑相关联，影响人的精神、思维活动。

图1 “督-任-脑-心-肾”五位一体关系

基于五位一体元神论，辨经论治血管性痴呆

《灵枢·经脉》中记载道：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”可见经络系统在针灸治疗的过程中起着十分重要的作用。在临床工作中，大多数针灸医生考虑到辨经论治在临床运用中的复杂性，主要以中医辨证体系中的气血辨证、八纲辨证、脏腑辨证等其他辨证方法来治疗VD及其他疾病，久而久之，忽视了辨经论治的重要性。辨经论治是中医的重要诊断方法之一，是以经络学说为理论基础，分析患者的症状和体征，判断与病变相关的经络、脏腑的辨证方法[7]，是针灸学的核心辨证思路。它主要是通过辨别与病变相关经脉的循行、功能特点及相关脏腑证候，循经取穴，通调经脉以达到治病疗效的一种针灸学辨证方法。程红亮教授基于前期丰富的临床经验，认为VD的主要病机为“元阳虚衰、痰瘀阻窍”。中风病发作以后，阳气不足，元阳虚衰，肾消髓减，痰瘀阻滞气血经络神窍，气血逆乱或不通，以致无法运行至脑，脑失所养，神机失用，发为痴呆。故在辨经论治VD的过程中，结合“元阳虚衰、痰瘀阻窍”这一主要病机，基于“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论，通调督脉、任脉、心经、肾经经气，可取得显著疗效。

程红亮教授总结出以下针灸治疗VD的核心组穴及其他组穴。核心组穴一：百会、风府、神庭、大椎；核心组穴二：关元、气海；核心组穴三：内关、神门；核心组穴四：中冲、涌泉；其他组穴：印堂、承浆、水沟；太溪、照海。其中，四大核心组穴即为针灸治疗VD主穴。阴阳气血不相顺接者，加取印堂、承浆、水沟；肾阴亏虚者，加取太溪、照海。

1 督脉组穴——开窍醒神

在“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论中，督脉与脑的关系最为密切，“经脉所过，主治所及”，督脉直接入脑，能治疗神经系统疾病。且自古便有“病变在脑，首取督脉”的说法，故督脉为VD的辨经首选。《灵枢》曰：“脑为髓海，其气上输于其盖（百会），下在风府。”《针灸大成》中记载：“百会主头风中风，言语謇涩，口噤不开，百病皆治”，“风府主中风，舌缓不语，振寒汗出，身重恶寒，头痛，项急不得回顾，偏风半身不遂，鼻衄，咽喉肿痛，伤寒狂走欲自杀，目妄视。头中百病，马黄黄疽。”团队前期研究发现[8-9]，电针百会、风府可以改善血管性认知障碍、痴呆小鼠的认知功能。神庭，为督脉、足太阳、阳明之会，有安神、醒脑开窍之功，可治疗神经系统疾病。大椎，为手足三阳经与督脉之交会穴，为诸阳之会。手足三阳经之阳气及督脉阳气汇聚于此，穴内阳气充盛。《针灸甲乙经》：记载：“大椎，三阳、督脉之会。”“痓脊强互引，恶风时振栗，喉痹，大气满，喘，胸中郁郁，气热，眩，目䀮䀮，项强，寒热，偃仆不能久立，烦满里急，身不安席，大椎主之”。针刺大椎有通阳、宁神之功效。

程红亮教授治疗VD擅长在常规针刺的基础上加以电刺激百会、风府，温和灸神庭；斜刺大椎。具体操作过程如下：百会平刺0.5～0.8寸、风府向下颌方向斜刺0.5～1寸得气后，分别接上电针治疗仪的正负极，疏密波，电流1mA（ 峰-峰值），频率2～100Hz，正负电流交替方波，30min/次。神庭平刺0.5～0.8寸。待针刺得气后留针30min，取针后，将清艾条燃着的一端分别置于距离神庭上方约2cm处，予以温和灸30min，以患者皮肤温热、潮红、无痛为宜，操作时注意关注患者感觉，防止烫伤。大椎穴向上斜刺0.5～1寸，待针刺得气留针30min。

2 任脉组穴——培元固本

任脉起于中极之下，上能至头，与督脉相接。任督二脉，一阴一阳，对维持机体阴阳平衡有重要作用。结合VD“元阳虚衰，痰瘀阻络”这一病机，当取任脉之关元、气海以培元固本。其中，关元穴为人体元气聚集要地，有补肾培元、温阳固脱之功效，故元阳不足者，当取关元。气海为“诸阴之海”，既能调节全身气机，又有补虚固本之功效，故阴虚、气虚者，当取气海。“关元、气海必用灸”，《灵枢》中记载：“针所不为，灸之所宜”，《医学入门》亦说：“药之不及，针之不到，必须灸之”。可见灸法之重要性。在经络的传导下，通过艾灸的温热刺激，可起到温阳补气的作用。

程红亮教授巧用关元、气海，将艾盒置于患者小腹关元穴或气海穴的正上方，以患者自觉腹部皮肤温热、潮红为度，灸30min，有培元固本，温阳固脱之效。

3 内关、神门——养心安神

心藏神，与机体的精神、思维、情志等密切相关。脑为元神之府，故心与脑密切相关。心包络心，能代心受邪。当取心包经内关、心经神门以调理心神。其中，内关为手厥阴心包经之络穴，也是八脉交会穴之一，通阴维。《素问·六微旨大论篇》：“厥阴之上，风气治之”，心包能够代心受邪。神门，为手少阴心经之原穴、输穴，能够激发心经原气。《针灸大成》记载：“神门，去心性之呆痴。” 此二穴均有养心安神之功效。

具体操作方法如下：取双侧内关直刺0.5～1寸，双侧神门直刺0.3～0.5寸，手法均采用平补平泻法，留针30min，有宁心、安神、定悸之效。

4 辨经刺井——激发经气

《针灸大成》曰：“所出为井，井象水之泉”。意为井穴是十二经脉气血之源。《灵枢·根结篇》中将“根”归于井穴，旨在井穴为脏腑、经气之根本，对脏腑气血、经脉之气的调节具有十分重要的作用。程师团队前期研究[10]及采用经络测评仪对VD患者各经络穴位进行探测发现，井穴中冲和涌泉表现出较强的敏感性，针刺中冲、涌泉最易激发经气。故当取井穴中冲、涌泉以开源激气，开窍益智。《素问 ·灵兰秘典论篇》中记载：“心者，君主之官也，神明出焉”。《灵枢·邪客》曰“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。心为君主之官，当外邪侵袭心时，心包络当先受之，故针刺心包经井穴中冲，有通心络、宁心安神、开窍醒神、回阳救逆之功。《黄帝内经》曰：“肾出于涌泉，涌泉者足心也”。肾经涌泉可醒脑开窍、安神镇静。

程红亮教授在临床上浅刺中冲0.1寸；涌泉施以温针灸，先直刺1～1.5寸，取一大小合适的圆形硬纸片，中间捅一小孔，放置于针下涌泉穴区域上，将长度为1～2cm 的艾条一端点燃，燃着端朝下，插在针柄上，待艾条完全燃灭后再换艾条，每次灸1～2壮，可起到温通经脉，调和气血的作用。团队前期的实验研究表明[11-13]，针刺中冲和涌泉可改善脑部供血及神经元；增加海马 CA1 区 ERK阳性神经元表达，抑制细胞凋亡；激活PI3K/Akt/mTOR信号通路，促血管新生及调节神经细胞增殖、分化，改善学习记忆能力。

讨论

VD是在脑血管病基础上继发的一系列以患者认知功能损伤、执行能力下降、记忆力衰退、计算能力减弱等为临床表现的重度认知障碍综合征，主要与西医上的炎症反应、氧化应激、胆碱能神经损伤、Ca2+超载、细胞自噬、细胞凋亡等机制相关[14]。

基于二十余年的临床经验，程红亮教授在VD的治疗中明确提出了“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论。督任二脉，统领全身阳经与阴经，对人体精神活动起重要作用。李时珍在《本草纲目·辛夷》记载道：“脑为元神之府。”脑作为狭义上的元神之府，主管高级中枢神经机能活动。《素问·宣明五气》云：“心藏神”，《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，心对人体精神活动起重要作用。脑为髓海，肾藏精，精生髓，上充于脑，脑髓得以充养。“督-任-脑-心-肾”五者共同构成广义上的元神之府，主宰人体全部生命活动。

程红亮教授认为，“元阳虚衰、痰瘀阻窍”是VD的主要病机，证属本虚标实。肾精不足，元阳虚衰，导致气血津液缺乏运行的动力，产生了痰浊、瘀血病理产物，阻滞气血经络神窍，致使脑髓无法得以充养，神机失用，发为痴呆。在此病机及“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论的基础上，程红亮教授明确提出“辨经论治”是提高VD疗效的关键所在，并总结出了临床上治疗VD的四对核心组穴及其他组穴，疗效显著，从经典理论的角度为针灸治疗VD提供临床参考和实践指导。