尤昭玲“暖巢-助泡-离巢”三部曲论治多囊卵巢综合征不孕症经验*

杜玉，刘慧萍，鄢然，吴泠钰，辛雨霏

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410005

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是临床上最常见的生殖内分泌代谢紊乱性疾病之一[1]，我国育龄期女性发病率高达16.9%[2]，严重影响生育能力，所致不孕症占无排卵性不孕症的75%[3]。目前西医治疗PCOS不孕症主要依靠调整生活方式、激素、药物促排卵、腹腔镜下卵巢打孔、辅助生殖技术等，但疗效并不理想，且存在卵巢过度刺激征、卵巢低反应、多胎妊娠、流产、早产、妊娠期并发症等风险[4]。

尤昭玲教授（以下尊称尤老）系第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，我国中医妇科、中西医结合妇产科著名专家，潜心钻研临床、科研工作40余载，在治疗PCOS不孕症方面有着独特的见解，提出“暖巢-助泡-离巢”诊疗三部曲，总结见图1。现将尤老治疗本病的经验介绍如下。

图1 “暖巢-助泡-离巢”诊疗三部曲

病因病机

PCOS病因复杂，目前西医学认为其发病与遗传、环境、饮食结构、生活方式、精神心理等密切相关[5]。有研究显示，PCOS患者体内多种病理变化如免疫、生殖功能改变、内分泌代谢异常等均可导致排卵及着床障碍性不孕的发生[6]。尤老认为本病的核心病机是卵泡不能发育成熟和卵泡壁过度增生不能破裂而致卵泡闭锁[7]。主要表现是：早期生长卵泡数量多，优势卵泡选择受阻；卵泡长速慢，单侧或双侧卵巢直径2～9mm卵泡≥12 个；多为扁卵泡，张力差；卵泡呈车轮状排列，远离皮质；卵巢增大，体积≥10mL，呈蜂窝状改变；卵巢间质血管增生，皮质异常增厚，优势卵泡难破巢而出[8]。

《素问·上古天真论篇》记载：“女子七岁，肾气盛；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”叶天士道“女子以肝为先天”，《景岳全书·妇人归》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”中医学认为女性生殖功能成熟与肾气充盛密切相关，受孕需心肝脾肾多脏协调。肾藏精主生殖，卵子即生殖之精，肾阳启动卵泡发育，肾阴滋养卵泡发育，若肾阴不足，阴不涵阳，肾阳虚亢，则早期生长卵泡数量多而不能发育成熟。而卵子排出又有赖于肾阳的鼓动和冲任气血调畅。心神失藏，肝郁脾虚，气血生化乏源且运行不畅，导致气滞血瘀，痰湿内生，壅阻胞宫，冲任失调，最终使卵子发育异常、排出困难、卵巢增大。故尤老认为PCOS不孕症病机以肾虚血瘀为本、气滞痰湿为标，治疗定位在肾、肝、心、脾。

“暖巢-助泡-离巢”诊疗三部曲

尤老认为卵泡的生长发育是“有时空限定的动态过程，需要发育过程中增长、塑形等必备的精微物质”[9]。在“下丘脑—垂体—卵巢”生殖轴的调控下，卵巢的形态和功能发生周期性变化，每个周期有一批原始卵泡启动发育，卵泡液逐渐增多，约7～8d后募集到3～10个生长卵泡，经过5～6天其中1～2个形成优势卵泡，2～3天内体积迅速增大，形成类似球形、卵泡液充足、弹性好的成熟卵泡，向卵巢表面突出，形成排卵柱头，在压力与蛋白酶作用下完成排卵[10]。这一具有严格时限性的过程还受卵巢局部微环境的调节：卵巢分泌的多种生长因子及卵巢微环境的氧化应激影响颗粒细胞的凋亡[11-12]，从而影响卵泡闭锁的发生；卵巢内血管随着卵泡的不断募集和排卵发生持续生成和退化[13]，血流周期性变化影响卵泡发育中所需的营养物质和激素的输送[12]。尤老认为女性以卵巢为本，在治疗PCOS不孕症卵泡发育异常、排卵障碍时，创护卵汤方，分时期论治，将“暖巢-助泡-离巢”诊疗三部曲与“调泡法”结合，重视卵巢微环境对卵泡发育的调节作用，强调固护卵巢生殖及内分泌功能，增加卵巢血供，把握卵泡发育的动态性、时限性，找准治疗的切入点。

1 补肾活血，暖巢为先

中医认为卵巢具有藏泄双重功能，在卵泡生长期（约月经周期的第5～13天）主要表现为“藏”，需要卵巢精髓液质充足，气血流通，作为卵泡生长的温床，临证宜滋肾养血，充养冲任，佐以温阳益气[14]。针对PCOS不孕症卵泡不生长、质量差、排卵障碍等问题，以及其肾虚血瘀为本、气滞痰湿为标的病机，尤老主张“养泡应先暖巢”[15]：①益气以暖巢：健脾益气，以后天养先天，行血利水，祛除痰、饮、湿、瘀等病理产物，使卵巢气血调畅，卵泡得精微之养。②温肾以暖巢：主用平和之品，以温肾暖宫，鼓舞元阳，同时滋阴填精，阴阳双补，使温而不燥，润而不腻，则卵泡充满汁液、圆润柔嫩，生命力旺盛。③活血以暖巢：善用宣散活血之药改善卵巢局部血供，加强营养物质输送。尤老临床治疗PCOS不孕症时，常以补肾活血为大法，兼扶脾养血、宁心疏肝，达到暖巢养泡的目的。有研究表明，补肾活血法可减少低质量卵泡数量、促进成熟卵泡产生与排出、提高妊娠率，并改善性激素与卵巢动脉血流循环[16-17]。

2 滋阴补血，助泡发育

优势卵泡发育为成熟卵泡（约月经周期第12～14天）需大量卵泡液，若脾肾精髓不充，影响卵泡增长和塑形，易形成小卵泡、扁卵泡，故滋补精血、生津增液尤为重要，勿用苦寒、酸涩之药[18]。常用菟丝子-桑葚子-覆盆子，黄精-石斛-玉竹等以养阴液补精髓。

3 巧用花药，宣散离巢

排卵期（约月经周期第14～16天）卵子排出，卵巢表现为“泄”，若卵巢功能异常，藏泄失度，则卵泡无法形成排卵柱头，致排出障碍。尤老认为“泡欲成柱，非通经活络之品速达，需胞官脉络及缠、孙脉络气顺血畅，方能凸突离巢而出”[19]，且女性用药忌燥、热、寒，主张慎用通经、活血、化瘀之品，以防伤泡、碍泡，宜用花药宣散，使卵泡既得精微物质之养，又能适时离巢而出。临证常用人参花-三七花宣散脉络，促泡排出，润巢供血，助巢养泡；有“郁”者可加绿梅花-玫瑰花，“结”者加三七花-胎菊花，“瘀”者加月季花-玳玳花或橘叶[20]。

诊疗特色

1 卵泡异常，调泡相宜

尤老巧妙运用时空观观察卵泡发育情况，根据阴道B超监测卵泡结果，将卵泡发育异常分为六种情况，独创“调泡六法”，对于PCOS不孕症患者卵泡发育异常情况，主要是：①“减泡”，即减少卵泡数量：在卵泡生长早期治以补肾滋阴、清热收涩，常用莲子心-栀子、金樱子-山萸肉、葛根-石榴皮、黄精-黄芩-知母等；②“增速”“增泡”“调泡”，即加速卵泡生长、增大卵泡体积、调节卵泡形态：生长发育期健脾益肾、滋阴固精，常用菟丝子-桑椹-覆盆子、紫石英-巴戟天-淫羊藿、沙参-石斛、黄精-首乌-玄参-百合、等；③“移泡”，即助卵泡排出：在以上基础上加人参花-三七花、月季花-玳玳花-橘叶等宣散之品。

2 把握时机，分期论治

①月经期（月经周期第1～6天）：此期以调经除疾为治疗原则，多以逍遥散为底方随症加减；同时配合耳穴压豆，选内生殖器、盆腔、心、脾（肝）4穴，每天按压2次，持续10min。②卵泡期（约月经周期第5-13天）：宜益肾健脾、暖巢增液、助养泡膜。予护卵汤加减：生地黄、熟地黄、黄精、石斛、山药、莲肉、桑葚子各10g，沙参、黄芪、菟丝子、覆盆子各15g等。方中生地甘寒，熟地甘温，黄芪、山药、黄精、石斛、沙参均归脾肾，共奏健脾益气，养阴生津之效；菟丝子、覆盆子、桑葚三子皆入肝肾，合出补阳益阴，填精生血之力。尤教授平衡诸药性味归经，使卵巢暖而不过，卵泡润而不腻；配合耳穴内分泌、卵巢、脾、肾4穴，每天按压2次，持续10min，以助卵调泡。③排卵期（约月经周期第14～16天）：宜宣散脉络、促泡速长、顺势而出，指导同房，在护卵汤基础上进行加减，用滋肾宁心及花类药，如紫石英、莲子心、月季花等；耳穴压豆选穴同卵泡期。④黄体期：若以调经为目的，则从肝论治，自拟闭经方加减：柴胡、当归、白术、川芎、车前子、牛膝、益母草、茯苓、泽兰、泽泻、香附、乌药各10g，甘草5g等；若以怀孕为目的，从脾论治，方用寿胎丸加减：菟丝子、桑寄生、续断、黄芪、党参各15g，桔梗、乌药、香附、白术、茯苓、山药、陈皮、砂仁、苎麻根各10g等；耳穴选取心、肝、脾、肾4穴，每天按压2次，持续10min具体分期论治方案见表1。

表1 分期论治方案

3 药食相合，暖巢养泡

中医素有“药食同源”之说，尤老遵循“药补不如食补”的原则，创食疗煲汤药方：暖巢煲（枸杞子、黄芪、黄精、巴戟天、何首乌、熟地黄、石斛等加减）以暖巢填精、护卵养泡，配乌鸡、排骨等煲汤，于月经周期第1～16天开始服用，每周1次；养泡煲（党参、黄芪、黄精、龙眼肉、山药、白莲、石斛、三七花、冬虫夏草等加减）以填精增液、助卵养泡，配乌鸡、排骨等煲汤，于月经周期第7～16天开始服用，每周1次；着床煲（山药、莲肉、党参、黄芪、龙眼肉、三七花、大枣、苏梗等加减）以护卵养膜、助胚着床，配乌鸡、排骨等煲汤，在指导同房后的第 6 天服用。

病案举隅

赖某，女，34岁，已婚。2019年8月14日初诊。主诉：正常性生活未避孕未孕3年。既往月经规律，14岁初潮，3～5d/30～35d，量中等，色黯红，无血块，无痛经。4年前家庭变故后逐渐出现月经延后、量少，继而月经稀发，约3～4月一行，渐至闭经。曾间断口服克罗米酚及中药治疗。刻下：形体肥胖，体重65.5kg，多痰，双侧乳胀，劳累后腰酸，易疲倦，纳寐可，小便可，大便溏。舌黯红，苔薄黄，脉弦数。妇科检查正常。B超：双侧卵巢多囊样改变，双侧卵巢卵泡数≥10，大小不等。西医诊断：PCOS性不孕。中医诊断：全不产 肝郁脾虚证。治法：疏肝解郁，健脾利湿。治疗：①闭经方：柴胡、当归、白术、川芎、车前子、牛膝、益母草、茯苓、泽兰、泽泻、桃仁、红花、香附、郁金、荔核、桔梗、乌药各10g，甘草5g。21付，水煎，日1剂，早晚分服。经期停服。②护卵汤一：生地黄、熟地黄各15g，沙参20g，菟丝子、覆盆子、桑椹子、麦冬、桑寄生、补骨脂、肉苁蓉、黄精各10g，甘草5g。10付，月经来潮第5天开始服用，水煎，日1剂，早晚分服。

9月8日二诊。末次月经：9月1日-9月5日，量中等，色黯红，无血块，无痛经。月经第5天开始服用护卵汤一。治疗：①本次月经第10天开始B超监测排卵，继续服用护卵汤一至优势卵泡直径达17mm，改服护卵汤二：生地黄、熟地黄、山药、石斛、莲肉、莲心、百合、月季花、橘叶各10g，紫石英30g，珍珠母20g，甘草5g。3付，水煎服，日1剂，早晚分服。②排卵后改服闭经方，煎服法同前。此方案连续治疗3月。

2020年2 月5日三诊。末次月经：2020年1月21日-1月26日，量色可，无血块，无痛经。诉月经周期缩短至30天，复查B超示：卵巢大小正常，可见一优势卵泡直径约18mm。治疗：①继服护卵汤二3付，煎服法同前，第1天及第3天同房。②排卵后予寿胎丸加减方：西洋参、党参、生黄芪各20g，白术、苎麻根、阿胶、川续断、菟丝子、桑寄生、苏梗各10g，甘草5g。7付，煎服法同前。

1月后电话随访，患者已孕。

按：患者突遭家庭变故，肝气郁结，横犯脾胃，成肝郁脾虚之证，气滞、血瘀、痰湿内生，遂致闭经、不孕、肥胖、痰多等症。尤老认为此患者首先应调经促排，根据“暖巢-助泡-离巢”诊疗三部曲，分期论治，先以闭经方通经，运用柴胡、茯苓、益母草、红花、香附等疏肝健脾、行气解郁、祛瘀利水之药；月经来潮5～7天后的卵泡发育期，注重补肾，予护卵汤一，用生熟地、黄精、菟丝子、覆盆子、桑椹子、肉苁蓉等暖巢增液，助泡生长；优势卵泡>17mm至卵泡排出的排卵期，加用花药以利卵泡排出，用护卵汤二，在生熟地、山药、石斛等补脾益肾的基础上，配合紫石英、珍珠母、莲心使心降肾实，月季花、橘叶宣散活血，推动卵泡离巢而出。治疗3月后，患者月经周期恢复正常，以速孕为目的，遂将排卵后处方改为寿胎丸加减方，补脾益气以载胎，最终顺利怀孕。

小结

PCOS是妇科多发病、难治病，且发病率逐年上升，所致不孕在临床占比较大，成功受孕后也亦发生流产，西医治疗疗效欠佳。尤老在长期临床实践中，结合中医基本理论和现代医学技术手段，归纳总结出PCOS不孕症的病机是肾虚血瘀为本，气滞痰湿为标，同时兼有肝郁脾虚、心神失藏等脏腑功能失调，其本质是卵泡发育异常所致的排卵障碍性不孕，认识到卵泡生长发育及排出的时限性、动态性、卵巢局部调节在这一过程中发挥的重大作用，提出女性以卵巢为本，主张益气、温肾、活血以暖巢，改善卵巢功能，运用调泡法及花类药助卵泡发育、促卵泡排出，以养泡促排助孕为治疗原则，补肾活血为治疗大法，多脏兼顾，方用自拟护卵汤等，分期论治，结合药膳食疗，根据不同患者个体差异谴方用药，疗效显著，为无数患者解决痛苦，孕育新生，也为此类不孕症治疗开辟了新思路。