1例3p12.1q29部分三体胎儿的临床表型及遗传学分析

孙东兰 王朝希 王少雄 陈文琪 王元元 董晓燕 郭清 张静

石家庄市第四医院产前诊断分中心，河北省母胎医学重点实验室，石家庄市生殖健康重点实验室（石家庄 050011）

患者，26 岁，孕25+周系统超声提示：小脑横径2.26 cm，右侧侧脑室宽约1.17 cm，小脑引部显示欠清，枕大池增宽等。脊髓圆锥位于L4-L5椎体。室间隔膜周部回声中断，宽约0.17 cm，可见双向过隔血流信号，肺动脉瓣少量反流，主动脉内径细。股骨长径3.7 cm（21 周6 天），肱骨长径3.6 cm（22 周2 天），双足底形态欠规整。超声疑似诊断为Dandy-Walker 综合征和先天性心脏病。孕妇来我科进行遗传咨询，自诉体健，孕前及孕早期无有毒有害物质接触史，否认染色体相关遗传病家族史。丈夫体健，否认近亲结婚。经遗传咨询和充分知情同意后，孕妇及家属选择放弃胎儿，拒绝羊水穿刺，回当地医院行引产术。为进一步确定胎儿先天发育异常的遗传学病因，知情同意后取引产胎儿组织行基于下一代测序（next generation sequencing，NGS）技术的基因组拷贝数变异测序（copy number variation sequencin，CNV-seq）检测，采集父母外周血进行G 显带的染色体核型分析。本研究通过我院伦理委员会审批批准（编号：20220120）。

CNV-Seq 结果显示胎儿3 号染色体p12.1-q29处存在113.12 Mb 重复，该区域涉及562 个蛋白编码基因，其中51 个基因已被G2P 数据库收录；21 号染色体q11.2 处存在0.66 Mb 缺失，仅包含MIR99AHG、USP25 2 个OMIM 基因（www.deciphergenomics.org）。（图1）。STR 检测排除母源污染。外周血染色体核型分析结果提示孕妇染色体核型结果未见明显异常，其丈夫染色体核型结果为：46，XY，t（3；21）（p11；q11），即丈夫是3 号染色体与21 号染色体平衡易位携带者（图2）。

图1 胎儿CNV-Seq检测结果Fig.1 CNV-Seq results

注：A，胎儿父亲；B，胎儿母亲图2 外周血染色体核型Fig.2 Chromosome karyotype in peripheral blood

讨论在本研究中，笔者对1 例孕25+周胎儿超声提示疑似诊断为Dandy-Walker 综合征和先天性心脏病等多发畸形胎儿进行CNV-seq 检测，并对其父母进行核型分析。CNV-seq 检测结果明确了患儿同时存在3p12.1q29 部分三体和21q11.2 缺失，孕妇染色体核型结果未见明显异常，其丈夫染色体核型结果为：46，XY，t（3；21）（p11；q11），故该病例是由于父亲易位的不平衡分离所致。平衡易位患者中，为了保证同源染色体充分配对，将形成特殊的四射体结构。其中2：2 分离，共有3 种分离方式：对位分离、邻位-1 分离及邻位-2 分离。本研究对象为邻位-1 分离，这类配子遗传物质改变是所有非平衡易位配子中最少的，这可能是胎儿可以存活至孕中期甚至出生的原因。

这种非平衡的染色体异常，引起病情的严重程度、体征和症状取决于重复、缺失的大小和位置，以及哪些基因参与其中。21q11.2 缺失区域仅包含MIR99AHG、USP25 2 个OMIM 基因，ClinGen数据库显示2 个基因均不是单倍剂量敏感基因，未找到与该片段相关的明确致病信息和文献报道。3p12.1q29 区域涉及562 个蛋白编码基因，其中51 个基因已被G2P 数据库收录（www.deciphergenomics.org）。尽管这是一个双片段不平衡，通过查阅Decipher、OMIM、ClinGen 等数据库推测胎儿中发现的特征主要是由于3 号染色体的大片段重复所致。

3p12.1q29 部分三体包括3 号部分短臂及全部的长臂，在以往文献中未见报道。苏宁等研究发现1 例3q22.1q29 区域的重复的胎儿临床表现严重的畸形：双侧侧脑室增宽，左侧唇腭裂，股骨长小于2SD，脐带囊肿，心脏结构异常（主动脉瓣环处内径稍窄，阶段性频发房性早搏）。PIRES等报道了1例染色体核型为46，XY，der（13）t（3；13）（q12；p11.1）的患者胎儿，胎儿超声显示小颌畸形、颈部囊性水肿、唇裂、长骨缩短（＜ 2SD）和室间隔缺损（VSD）等多发畸形。此外，有研究报道，1例3q26.3-qter重复患者主要的临床表征为室间隔缺损，特殊面容，先天性髋关节发育不良等；另有报道显示尾部畸形或异常代表了dup（3q）的固有表型特征，1 例新发的duplication 3q26.32-q27.2 患者可能引起了Currarino 综合征（以骶骨异常、肛门直肠畸形和骶前肿块三联征为特征）并伴有脊髓发育不良，可能与TBL1XR1 关键基因有关。多例3q27-qter 重复患者共同的临床表征为发育迟缓，特殊面容等。

SERRA 等报道了1 例3q27.1q29 重复的新生儿伴有特殊面容（前额发际线高，眉毛浓密，眼睑下倾，鼻梁宽，球状尖端，前倾鼻孔，人中长，上颚大，嘴唇薄，嘴角下弯），颈部短而宽，前旋耳，后颌畸形，手指脚趾发育畸形等畸形。ALI 等报道的携带3q26.32q29 重复的孕16 周的胎儿超声表现为颈后透明层（Nuchal translucency，NT）增厚，7.12 mm，全身水肿，于妊娠21周因多种异常死亡。PASIŃSKA等报道1 例孕12 周超声诊断为全身性胎儿积水的胎儿，NT 为8 mm（> 95 百分位数），皮肤水肿扩大到骶骨和颅周区域。怀孕18 周时超声检查发现宫内生长迟缓（＜ 2 周），伴多系统器官畸形：胎儿头部轮廓异常，伴有胼胝体发育不全症、侧脑室前角增大和小脑蚓部发育不全；颈部褶皱厚度为8.5 mm，伴有大量囊肿；面部轮廓异常，鼻孔前倾，鼻远视；腭咽弓延长角度，保持连续性；骶尾部缩短，四肢缩短（＜ 2 周），手指数目正常，双侧第五指交叉指畸形；主动脉下心室中膈缺损、右心室双出口和心包积液。胎儿的微阵列比较基因组杂交（Array comparative genomic hybridisation， Array-CGH）检测结果诊断为3q12.3q29 区域存在91.72 Mb 重复。在本研究病例中，胎儿CNV-Seq 明确诊断存在3p12.1q29区域长约113.12 Mb的重复，包含了151个与疾病相关的基因，孕中期即表现出严重的畸形。由此可见，3q 部分三体可以引起胎儿的神经系统、循环系统、骨骼系统等多器官发育异常。

综上所述，本研究结果显示对于超声异常的胎儿，特别是存在多器官多系统结构畸形的胎儿，应进一步采用CNV-Seq 等分子检测方法进行诊断，为临床遗传咨询提供可靠证据。同时，胎儿发现缺失和（或）重复等染色体异常应建议其父母进一步行染色体核型分析，荧光原位杂交（Fish）技术等遗传学相关的检查，有助于判定来源，对于夫妇再生育的遗传咨询有指导意义。