血流导向装置与传统支架治疗颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤的疗效

程魁红 赵刚 张锡武 陈状 江澈 武肖娜 罗高权 徐承澍

1南方医科大学第一临床医学院（广州 510000）；2中国人民解放军南部战区总医院神经外科（广州 510000）

颈内动脉眼动脉段动脉瘤起自远侧硬膜环，止于后交通动脉起点近侧，约占颅内动脉瘤的5%～10%，并且多数动脉瘤具有多发性和宽颈特点［1-2］。此节段除了关注每个动脉瘤的形态、具体位置及大小，还应该考虑瘤体的生长方向以及是否合并相关功能障碍，故治疗策略上不仅是为了预防动脉瘤破裂出血而危及生命，而且还要解决动脉瘤所产生的压迫症状［3］。因其与视神经、眼动脉及前床突等结构相邻，手术解剖操作困难，术中易损伤周围重要的神经和血管，并发症发生率高，夹闭动脉瘤往往需要了解瘤颈的三维形态并进行模拟夹闭［4-5］。随着脑血管介入技术、计算机及材料等科学的发展，在特定条件下，血管内治疗可作为颈内动脉眼动脉段动脉瘤的优先治疗方法。近年来，血流导向装置被广泛应用于颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤的临床治疗中，但鲜有文献报道血流导向装置与传统支架治疗此节段动脉瘤的效果比较，本研究回顾性分析2017 年1 月至2023 年1 月我科应用血流导向装置与传统支架治疗颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤的临床和影像学资料，比较两者疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017 年1 月至2023 年1 月中国人民解放军南部战区总医院神经外科应用支架辅助栓塞治疗的70 例颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤患者的临床和影像学资料。共纳入符合标准的颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤患者70 例，其中男15 例，女55 例；年龄36～77 岁，平均（55.6 ±10.2）岁。本课题通过中国人民解放军南部战区总医院伦理委员会审查，编号：NZLLKZ2023052。

纳入标准：（1）行数字减影血管造影检查并确诊为颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤；（2）符合介入手术指征：动脉瘤直径> 5 mm 、多发动脉瘤、形态不规则或者症状性动脉瘤；（3）应用支架辅助栓塞治疗；（4）手术资料、医学影像相关资料及随访资料齐全，基线资料见表1。

排除标准：（1）假性眼动脉段动脉瘤和夹层动脉瘤；（2）不能规律口服抗血小板药物；（3）血管条件不符合介入治疗。根据植入支架类型不同，将入组患者分为血流导向装置组（n= 21）和传统支架组（n= 49）。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗血小板治疗手术前给予双联抗血小板治疗3 d（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d），传统支架组患者术后继续服用双联抗血小板药物3 个月后改长期口服单一抗血小板药物，而血流导向装置组患者术后继续服用双联抗血小板药物6 个月后改长期口服单一抗血小板药物。

1.2.2 血管内治疗对于符合手术指征的颈内动脉眼动脉段未破裂宽颈或相对宽颈复杂动脉瘤（包括中型、大型／巨大型动脉瘤）及多发复杂动脉瘤优先考虑选择血流导向装置治疗。手术前一般进行血管造影，并通过图像三维重建对目标动脉瘤进行定位准确测量。根据患者体质量进行肝素化，首次肝素的剂量为60～80 U/kg，之后每小时给予1 000 U。手术均在全身麻醉下，常规在股动脉搏动最明显处下方1.5～2.0 cm 进行穿刺并置入6F 动脉鞘，肝素化后将6F 导引导管放置于颈内动脉近岩骨段处。在微导丝的辅助下将微导管超选进入目标动脉瘤远端的载瘤动脉内，然后缓慢回撤微导丝，通过微导管将支架输送至头端，在造影路图导引下精准定位并缓慢回撤微导管、释放支架。支架辅助弹簧圈栓塞治疗则需要根据目标动脉瘤的指向、动脉瘤的形态、与载瘤动脉的夹角及载瘤动脉的血管弯曲度等对微导管进行塑形，接着再将微导管超选至瘤颈处或进入瘤囊内，然后往动脉瘤腔内填入部分弹簧圈，最后释放支架后继续填入弹簧圈完成动脉瘤栓塞。

1.2.3 疗效评价术后造影复查以明确目标动脉瘤栓塞程度和载瘤动脉通畅状况，血流导向装置治疗组应用O'Kelly-Marotta（OKM）分级和Raymond分级对动脉瘤栓塞程度进行评估，传统支架治疗组则采用Raymond 分级对动脉瘤栓塞程度进行评估。预后用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分进行评估，其中0～2 分预后良好，3～5 分预后较差。

1.3 随访以病历调查、微信及电话访问的方式进行随行访问，随访时间截止到2023 年4 月30 日。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组比较用t检验；计数资料以例数（%）表示，两组比较用χ2检验或Fisher 精确概率法。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动脉瘤栓塞情况及围手术期并发症血流导向装置治疗组中单纯血流导向装置植入治疗15 例，血流导向装置联合弹簧圈治疗6 例，术后即刻Raymond 分级Ⅲ级15 例，Ⅱ级3 例，Ⅰ级3 例，见表2。术后即刻瘤腔内不同程度造影剂滞留，颈内动脉各分支血管的血流均未受到明显改变，未出现手术相关并发症。传统支架治疗组中LVIS支架辅助栓塞9 例，Enterprise 支架辅助栓塞30 例，Solitaire 支架辅助栓塞10 例，术后即刻Raymond 分级Ⅲ级0 例，Ⅱ级5 例，Ⅰ级44 例，术后即刻颈内动脉各分支血管的血流均未受到明显改变，出现手术相关出血并发症2 例和缺血并发症1 例。出血性事件中动脉瘤破裂出血1 例，及时完成动脉瘤致密栓塞，同时使用鱼精蛋白，术后抗血管痉挛治疗，无不良后果，另1 例为局部小穿支受损，观察15 min 后出血自行停止，术后无不良后果。缺血性事件为术中发生血管痉挛导致局部狭窄，通过导引导管缓慢推注2 mg 尼莫地平，之后导管内再推注适量罂粟碱后血管痉挛明显缓解，无不良后果，见表3。

表2 血流导向装置组术后即刻栓塞程度Tab.2 The degree of immediate postoperative embolism in flow diverter device group 例

表3 传统支架组围手术期并发症Tab.3 Perioperative complications in the traditional stent group 例

2.2 随访结果术后随访3～24个月，平均（14.4 ±1.82）个月，改良Rankin 量表评分0～2 分52 例，3～6 分0 例。48 例DSA 复查，2 例MRA 复查，2 例CTA 复查。血流导向装置治疗组15 例（71.4%）获DSA 随访，动脉瘤完全闭塞（OKM 分级D 级）14 例，愈合率93.3%；未完全愈合（OKM 分级B 级）1 例，未出现支架内狭窄及复发。传统支架治疗组33 例（68.8%）患者获DSA 随访，动脉瘤完全闭塞（Raymond 分级Ⅰ级）29 例，愈合率87.9%，未完全愈合（Raymond 分级Ⅱ级）4 例，术后复发2 例（6.1%）。4 例CTA 或MRA 复查未见明显异常，见表4。

表4 两组手术结果及DSA 随访复查结果比较Tab.4 The results of surgery and DSA follow-up review between the two groups were compared 例

3 讨论

自1992 年ROY 等［6］第一次将电解脱弹簧圈应用于颈内动脉眼动脉段动脉瘤的栓塞治疗，其微创、低并发症及手术时间短等优点越来越得到更多人的认可，目前大部分颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者首选血管内治疗，其方法有单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞及血流导向装置治疗等。

相较于传统支架，血流导向装置由于具有高金属网丝覆盖率的特点，置入后不仅能够改变载瘤动脉内的血流方向进而减少或减弱动脉瘤内的血流冲击，达到动脉瘤瘤体内血液滞留和血栓形成的目的，降低动脉瘤复发再通的风险，而且支架覆盖后，能支撑内皮细胞的增殖，促进支架内皮化，最终达到解剖学上的愈合［7］。李修珍等［8］报道传统支架辅助栓塞治疗139 例颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤患者，术后即刻栓塞率为68.5%，影像学随访动脉瘤稳定和改善占比为93.3%。本研究随访结果显示，传统支架组、血流导向装置组均能达到较高的动脉瘤闭塞率，与既往研究结果相符，原因可能是传统支架组术中动脉瘤要求致密栓塞，而血流导向装置治疗中无需严格要求动脉瘤致密栓塞。血流导向装置置入过程中可不使用或者减少使用弹簧圈，能明显缩短支架位置释放、微导管塑形及弹簧圈栓塞等手术时间，减少术中放射线暴露时间，相较于传统支架组有着明显的优点。

颅内动脉瘤血管内治疗的主要并发症为缺血性并发症和出血性并发症［9］。既往研究显示支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤出现手术相关并发症的概率为1.4%～15.4%，病死率为0［10-13］。本研究显示传统支架组出现并发症的发生率为6.1%，而血流导向装置组暂未出现并发症，可能与后者术中操作步骤及手术时间减少有关。有研究报道血流导向装置治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤病例中绝大多数在影像结果上表现出眼动脉血流通畅，但在病理组织上可以观察到眼动脉分支开口处有新生的血管内皮细胞覆盖，其覆盖的程度与金属覆盖率成正比［14］。RANGEL-CASTILLA 等［15］统计分析血流导向装置导致侧支闭塞的总发病率为2.3%～21%，其中眼动脉闭塞率为9.8%，但未观察到不良的临床后遗症。TOUZÉ等［16］总结了16 项研究共计913 例颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者应用血流导向装置治疗的临床资料，发现只有约3%的患者术后出现视力受损，而且大部分这种视力受损是暂时性并且可康复的。有研究显示眼动脉起始于动脉瘤囊上或者眼动脉开口于颈内动脉虹吸部内侧的病例其动脉瘤栓塞程度和眼动脉通畅率更低，暂时性的视觉受损症状出现的概率更高［17-18］。本研究应用血流导向装置随访期间并未出现眼动脉闭塞和视觉症状，分析其原因可能是眼动脉开口的位置并未累及动脉瘤，在颈外血管代偿良好的状况下，可逐步抵消眼动脉减少的血流量。

支架内再狭窄和动脉瘤复发是血管内治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤随访过程中值得重视的隐患。在血流导向装置置入术后长期修复重建的过程中，血管内会发生内膜增生和再内皮化，内皮化程度过高则有可能导致支架内再狭窄乃至闭塞。既往研究显示传统支架辅助弹簧圈栓塞术后随访过程中出现迟发性支架内再狭窄概率为1.3%～7.8%，多重支架的释放可能会加重血管的损害，导致血管狭窄的发生［19-22］，而血流导向装置置入术后出现迟发性支架再狭窄发生率各研究报道的数据差异较大，国外研究显示其发生率为0.2%～12.1%［23］，国内研究［24］显示发生率可高达15%，其中风险因素包括后循环颅内动脉瘤及支架内球囊扩张等。本研究随访过程中均未发现支架内再狭窄情况，可能与本研究不涉及后循环颅内动脉瘤有关。动脉瘤复发多与瘤径、瘤颈大小等相关［25］，本研究随访显示传统支架治疗组有2 例（6.1%）复发，与国内李修珍等［8］报道显示眼动脉段未破裂动脉瘤复发率为6.7%相仿，而血流导向装置组均未见复发及加重。

本研究结果表明，血流导向装置与传统支架治疗颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤均可行并且安全有效，初步研究结果表明血流导向装置治疗后短期并发症及再治疗发生率更低，手术时间短，但由于本项目是单中心的回顾性研究，样本数量相对较少，应用OKM 分级和Raymond 分级评估眼动脉段动脉瘤栓塞情况具有一定的偏差，对于颈内动脉眼动脉段动脉瘤的眼部闭塞率及视觉症状，仍需长期随访研究。

【Author contributions】CHENG Kuihong performed research design， data collection and statistical analysis.ZHAO Gang performed overall design and quality control.ZHANG Xiwu， CHEN Zhuang， JIANG Che， WU Xiaona， LUO Gaoquan and XU Chengshu performed Data recording and statistical analysis.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.