信息化血糖管理在胰十二指肠切除患者中的应用

李艳艳，尚培中，楼标雷，刘 冰，南润玲，苗建军，吕瑞昌

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军海军特色医学中心神经内科，上海 201600)

胰十二指肠切除术是治疗胆胰壶腹周围肿瘤等疾病的重要手段，由于创伤大、手术时间长、对机体内环境影响严重，患者常可出现应激性高血糖症等一系列代谢紊乱，为并发症、死亡率的独立危险因素[1-2]。及时、合理、安全的调控血糖可有效减少并发症，促进术后康复，改善患者预后[3-4]。传统血糖监测方法是间断、多次采血样，然后根据检验报告的瞬间血糖值调整胰岛素用量，过程缓慢，效率较低。近年来随着智慧医疗的发展，信息化血糖管理系统的出现弥补了传统方法的不足，可实时连续监测血糖，根据血糖波动及时调整胰岛素用量[5-6]。我们探讨了对胰十二指肠切除患者进行信息化血糖管理的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-05—2021-03月于中国人民解放军陆军第八十一集团军医院行胰十二指肠切除的64例患者。纳入标准：术后经病理学诊断确诊的下列疾病：①胰头癌、下段胆管癌、壶腹癌、十二指肠乳头部癌；②胰头部肿块型胰腺炎并发胆胰管梗阻。排除标准：①糖尿病患者；②长期应用激素者；③肝肾功能不全者；④甲状腺功能亢进或低下者；⑤自身免疫性疾病者；⑥合并其它内分泌代谢性疾病者。符合入组条件的64例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各32例，观察组年龄41～74岁，平均(58.2±7.3)岁；术前空腹血糖4.9～6.2 mmol·L-1，平均(5.2±0.5)mmol·L-1；直接胆红素128.5～369.5 μmol·L-1，平均(297.1±24.4)μmol·L-1。对照组年龄43～72岁，平均(57.8±7.5)岁；术前空腹血糖5.1～6.1 mmol·L-1，平均(5.3±0.4)mmol·L-1；直接胆红素131.3～355.7 μmol·L-1，平均(295.7±23.9)μmol·L-1。上述3项指标组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊疗方案经医院伦理委员会审批，患方均于术前知情同意并签字。

1.2 手术方法

应用气管插管全身麻醉，2组患者手术切除方式及范围基本相同，消化道重建方式均采取胰肠、胆肠、胃肠顺序，胰肠吻合采取黏膜瓣覆盖胰腺断面的套叠式胰空肠吻合，胆肠吻合采取胆管空肠端侧吻合，胃肠吻合在胃与胰胆侧肠袢之间间置一段30 cm空肠。

1.3 血糖监测及调控方法

①观察组：采用实时动态血糖监测系统进行血糖监测，并将血糖值同步共享于医院信息系统(HIS)，进行数据存储、归档分析，医护人员可随时查阅患者各时间段的血糖动态。通过系统将空腹血糖≤7.8 mmol·L-1设定为监控的高危阈值，随机血糖≤3.9 mmol·L-1设定为监控的低危阈值，血糖高于或低于目标阈值，信息化血糖管理系统界面即弹出患者信息并发出警报。按照我国《围术期血糖管理专家共识》[7]，术后血糖值超过高危阈值即由护士根据监测结果参考叶向红等[8]血糖调控方案及时通过胰岛素泵(1.0 U·mL-1)调量控制。②对照组：每6 h采血1次，6：00抽取静脉血送检验科通过全自动生化分析仪检测血糖水平；12：00、18：00、24：00由护士利用强生稳豪倍优型血糖仪检测指端末梢血糖，医生根据结果在血糖超过监控阈值时下医嘱，由护士按葡萄糖3～4g/胰岛素1U的比例静脉输注胰岛素。

1.4 观察指标

①术后1～3 d、4～6 d空腹血糖平均值；②并发症例数：包括胃排空延迟、吻合口漏(消化道重建的胰肠吻合口、胆肠吻合口)、感染(含切口感染、腹腔感染、腹腔引流管周围脓性反应、肺部感染、尿路感染)、腹腔出血、下肢深静脉血栓形成；③术后平均住院日。

1.5 统计学方法

2 结 果

空腹血糖平均值：观察组术后1～3 d、4～6 d血糖平均值均较低，与对照组差异有统计学意义(P<0.05)；并发症：观察组胃排空延迟、胰肠吻合口漏、腹腔引流管周围脓性反应各1例；对照组胃排空延迟、切口感染各2例，胰肠吻合口漏、胆肠吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成各1例，并发症发病率组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；平均住院日：观察组低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 2组术后观察指标比较

3 讨 论

胰十二指肠切除术后血糖异常的原因主要有：①创伤大，引起强烈的机体和心理应激反应，诱发儿茶酚胺和炎性介质分泌，出现应激性高血糖；②合并隐匿性糖尿病者可发生胰岛素抵抗，造成糖耐量异常，导致全身代谢和内分泌功能改变；③术后为预防胰漏等并发症，需常规应用生长抑素，可抑制生长激素、胰岛素、胰高血糖素及各种消化液的分泌，影响胃肠道吸收功能，易致血糖紊乱，少数长期给药者可引起持续的高血糖症；④术后禁食时间较长，全胃肠外营养需要输注大量葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。无论何种原因，术后高血糖均可导致组织渗透性增高，引起细胞损伤、电解质紊乱，继而影响免疫功能，增加感染风险，影响患者恢复效果[9-10]。由于非糖尿病患者术前血糖检验正常，术后高血糖的发生往往比较隐匿，如未及时发现，可导致手术相关并发症，甚至诱发心脑血管疾病，影响恢复过程[11-12]。因而，术后早期动态监测血糖变化，对预防应激性高血糖及其并发症具有重要临床意义。

传统血糖监测方法每次测得的数值只能反应抽血即刻的血糖值，了解血糖动态变化需多次静脉或指端采血，通常只能选取具有代表性的几个时间点，由于采血频率有限，难以准确反映患者血糖实时动态变化情况，血糖波动较大者准确度更低。信息化实时动态监测系统可连续监测血糖变化，通过设定报警功能可随时获取血糖波动信息，临机采血样验证，及时调整静脉泵注胰岛素用量，降低高血糖或低血糖发生率[5，13-14]。本研究结果表明，对照组受晨间抽血检测的即刻血糖值较高等因素影响，其血糖平均值及标准差均大于观察组，说明其血糖控制的稳定性低于观察组。观察组术后并发症发生率显著低于对照组，说明信息化血糖管理可及时调控血糖水平，有利于患者恢复。近年研究证实，护理干预可加快恢复胃肠蠕动，采取早期肠内营养与肠外营养相结合，通过信息系统管理提高肠内营养治疗效率、效果，有利于更好地稳定患者血糖，促进恢复过程[15-16]。由于胰十二指肠切除患者老年人较多，常合并心脑血管疾病，术后血糖管理应参考术前血糖水平及重要脏器功能，适当放宽血糖控制的目标值，防止过度控制发生低血糖[7，17]。观察组平均住院日较对照组显著缩短，表明稳定的血糖调控有利于减少术后并发症影响，有利于患者康复。

综上，胰十二指肠切除术后利用实时动态血糖监测技术实施精细的信息化血糖管理，可使血糖控制在理想范围内，减轻血糖波动，保持血糖稳定，避免发生高血糖、低血糖及其相关风险，有利于减少术后并发症，缩短平均住院日。