长QT 综合征患者伴T 波电交替一例

聂连涛 张芳芳 李世锋 李中健

患者女性,27 岁,以“剖宫产术后5 天,抽搐伴昏迷13 h”为代主诉急诊入住本院ICU。5天前于基层医院行“子宫下段剖宫产术＋双侧子宫动脉结扎术”,术后一般情况可,13 h前突发抽搐,伴意识丧失、牙关紧闭,持续十余秒,随后10 min抽搐约5次,给予解痉治疗,意识逐渐恢复,1 h后患者再次出现意识丧失,呼之不应,心电监护示心室颤动(简称室颤),触摸颈动脉搏动消失,血压未测出,紧急给予气管插管、心肺复苏、电除颤等抢救措施,恢复窦性心律,其后室颤共出现2次,每次抢救约5 min,追溯产前心电图检查发现QT 间期延长,如图1所示。

图1 患者产前心电图

入院前血气分析示:PH:7.27,PO2110 mmHg,PCO214.1 mmHg,钾离子2.3 mmol/L,钠离子146 mmol/L,钙离子0.97 mmol/L,氯离子112 mmol/L,乳酸4.0 mmol/L,实际碳酸氢根离子10.3 mmol/L,实际剩余碱－12.4 mmol/L,脑钠肽:11 959 pg/ml。心脏超声:室壁节段性运动异常,射血分数值:0.39,二尖瓣少量返流,双侧胸腔积液。初步诊断:心肺复苏后,急性心力衰竭;经剖宫产术分娩后;重症肺炎;电解质紊乱,代谢性酸中毒。入院时心电图如图2。

图2 入院时记录的12导联心电图

治疗上给予镇静、抗感染、止咳化痰平喘、强心、利尿、升压、补充电解质、醒脑开窍、抗癫痫等综合治疗,其后多次复查心电图、心脏超声、电解质等,其中血钾、血镁均在正常内,而血钙偏低在1.83～1.97 mmol/L(正常值2.11～2.52 mmol/L)。入院后不同时间点心电图的动态变化均可见QT 间期延长伴T 波电交替,见图3,但未见室颤发生。

图3 入院后不同时间点心电图动态变化

讨论 患者年轻女性,剖宫产术后因电解质紊乱诱发室颤,心脏骤停,剖宫产术前心电图可见窦性心律,T 波直立,QT 间期延长(约500 ms),使用Fra mingha m 公式[QTc＝QT＋0.154(1－RR)]校正QT 间期547 ms,酷似长QT 综合征1型,但缺乏基因组学的证据。心肺复苏之后积极改善电解质紊乱,QT 间期并未缩短,且出现了T 波电交替现象,多数导联T 波深倒置,部分时间段出现了宽大T 波后的QRS波增宽,呈现类传导阻滞的特点[1],但十余天的心电监测未再出现恶性心律失常。剖宫产术前QT 间期延长为室颤的发生提供了基础,电解质紊乱增加了心律失常(房性早搏、室性早搏)及室颤发生的机率,因室颤在基层医院心电监护中出现,无法获取直接证据,推测有长间期依赖(房性/室性早搏后代偿间期)可能,亦可能是心室肌内膜2相或3相复极不同步导致跨壁离散度显著增加(QT 间期延长,直立T 波振幅增加),诱发R on T 室性早搏及室颤。