年轻房室传导阻滞患者的临床特点与诊疗进展

冯琢熙 刘志敏

房室传导阻滞(AVB)是缓慢性心律失常中最常见的传导系统异常。年轻与老年AVB患者并没有国际通用且明文规定的年龄界限。WHO 对于中、老年分界为60岁,基于已发表文献纳入患者群体年龄及作者临床经验,本文定义年轻AVB患者年龄为18～60岁,老年AVB患者年龄为60岁以上。这两类AVB患者群体的临床特点存在差异,诊疗上不适宜统一决策。因发病率低、部分患者无症状或仅在夜间出现、检验检查不完善等,年轻AVB患者的病因较难明确且临床重视不足,往往在未明确病因时即接受永久性起搏治疗[1－2],部分特殊类型患者的起搏适应证尚有争议。故基于现有研究报道,总结年轻患者AVB的临床特点、诊疗进展,尝试为临床实践中遇到此类患者提供临床建议。

1 年轻患者AVB临床特点

1.1 病因常不明确

AVB 病因可分为先天性(胚胎期房室结发育不良)、获得性(药物、缺血性心脏病、风湿性疾病、感染性疾病、迷走神经介导、医源性损伤、电解质紊乱、放射、精神心理因素等)。老年AVB患者因年龄增加,发生传导系统退行性变、缺血性心脏病概率大,房室结受各类病理生理过程损伤时间长,病因相对多而明确;年轻AVB 患者往往不具备以上多见于老年患者的获得性AVB 病理基础。一项纳入1 027名平均年龄50岁以下年轻AVB 患者(包含未成年人)的回顾性研究中,高达50.3%患者在首次接受起搏手术时仍无法从既往病史资料中探明病因,且此类患者人数日益增加[2],提示年轻AVB 群体存在病因溯源困难的问题,为临床诊疗带来挑战,应当引起临床重视。

1.2 夜间发作多于白天

年轻群体AVB由Holter记录的夜间/睡眠时间歇性发作多于白天/清醒时,应考虑迷走神经介导的、继发于睡眠呼吸暂停综合征两种类型AVB。

迷走神经介导的功能性AVB中大多数传导系统没有病理性异常[3]。中青年患者多见,可无症状或有晕厥史,夜间发作较白天更频繁。电生理学检查研究发现大多数患者AH、A-V 间期正常,能够证实AVB为迷走神经介导,而非传导系统器质性病变。迷走神经抑制窦房结、房室结功能,但并不影响希-浦系统。夜间睡眠时副交感神经较交感神经占优势,故此类AVB夜间较白天多见。

大多数夜间AVB可继发于睡眠呼吸暂停综合征,其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最常见。荟萃分析显示,在心动过缓患者中,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的合并患病率为56.8%(95%CI21.5%～86.3%),而在阻塞性睡眠呼吸暂停患者中,白天、夜间心动过缓患病率分别为25%(95%CI18.6%～32.7%)和69.8%(95%CI41.7%～88.2%)[4]。夜间呼吸暂停综合征引起上呼吸道梗阻,缺氧诱导肌肉、内脏动脉收缩,引起血压升高、迷走神经张力反射性增高,诱发AVB[5－6]。

1.3 早发与家族史

部分年轻AVB 患者存在发病年龄小、伴家族史,提示遗传学病因。已证明LMNA、NKX2.5、SCN5A、TRPM4基因等在房室传导系统发育、衰退过程中发挥作用,MYBPC3、ACTN2、TTN、GLA(Fabry's病)、GAAgene(Pompe病)、KCNQ1等基因突变也可能与AVB 相关[7－10]。故指南推荐对年轻AVB 患者行基因检测[11]。基因检测可提供两方面临床价值:对个体而言,AVB 突变基因多合并其他心脏疾病,如SCN5A基因突变与Brugada综合征、致心律失常型右室性心肌病、长QT综合征、病窦综合征等其他疾病关系密切,AVB 可能是更严重心律失常的一种表现,具有潜在提示意义;对家系而言,先证者基因检测为家系中其他成员敲响警钟,有助于早发现、早治疗。2021年ESC心脏起搏及心脏再同步化治疗(CRT)临床指南建议对50岁以下有进行性心脏传导系统疾病(PCCD)患者及家系行基因检测(Ⅱa类推荐,C级证据)[11]。

1.4 潜在心脏疾病未明

部分年轻AVB 患者可能存在未发现的感染性及浸润性心肌病、心脏外科术后传导系统损伤等。心脏核磁共振检查及晚期钆对比剂增强通过精确反映心脏结构改变(如心肌缺血、心肌病等)、评估心室功能,可弥补心电图、心脏超声检查的诊断不足[11－14],以发现年轻AVB 患者潜在的心脏病理基础。2021年ESC心脏起搏及CRT临床指南提出对需要起搏治疗的AVB 患者进行心肌疾病筛查(包括心脏核磁共振检查)(Ⅰ类推荐,C级证据),建议在60岁以下、具有传导系统病损、需要植入永久起搏设备患者行心血管核磁共振成像、CT或正电子发射断层显像检查明确心肌组织特征(Ⅱa类推荐,C级证据)[11]。因此,建议对于怀疑有心肌疾病引起心脏传导系统异常的年轻AVB 患者植入起搏器之前行此检查。

2 诊疗进展

2.1 定性诊断

年轻AVB患者的定性诊断并不困难。依据体表心电图、动态心电图等进行分类分型,划分为I度、Ⅱ度莫氏Ⅰ型、Ⅱ度莫氏Ⅱ型、Ⅲ度AVB,也可表现为2∶1下传以及高度AVB。依据持续时间,分为持续性AVB、阵发性AVB(后者包含病理性、迷走神经介导性、特发性)。依据电生理检查及体表心电图特点,分为房室结水平阻滞、房室结下水平(希-浦系统)阻滞。目的是评估年轻患者AVB的严重程度、阻滞位置,作为是否进行永久性起搏治疗的判断依据。

2.2 病因诊断

建议在定性诊断后尽可能寻找年轻患者AVB 潜在病因。AVB心电记录或症状发生于夜间/睡眠多于白天/清醒时,应考虑:①是否合并睡眠呼吸暂停综合征? 可通过多导睡眠监测明确。若确定为睡眠呼吸暂停综合征诱发的AVB,气道正压通气而非植入永久性起搏设备才是首选治疗[15]。②是否因夜间迷走神经张力增高引起AVB? 可通过阿托品药物试验、倾斜试验明确。此类患者经评估可尝试行心脏迷走神经消融术。若排除病理性、睡眠呼吸暂停综合征及迷走神经兴奋诱导等病因,则归为“特发性”。临床实践中此类年轻患者群体并不少见,病因溯源困难,进行永久性起搏适应证尚不明确,成为亟待解决的临床问题。

2.3 永久性起搏适应证

目前指南针对成年AVB患者起搏适应证为:I度AVB多无临床症状进展少见、预后较好,可不进行永久性起搏;Ⅱ度莫氏Ⅰ型无症状患者结上阻滞通常被认为良性,结下阻滞进展至完全性AVB的风险较高,即使没有症状,也应考虑起搏治疗;Ⅱ度莫氏Ⅱ型、2∶1下传、高度、Ⅲ度AVB 无论有无临床症状均推荐植入永久性起搏设备。阵发性AVB与持续性AVB起搏适应证相同[11]。然而,年轻AVB 患者存在特殊问题,起搏治疗决策相比老年患者应更为谨慎:①年轻AVB患者病因溯源困难,常在尚未明确病因、AVB 存在逆转可能时(尤其是睡眠呼吸暂停综合征等)接受起搏手术,因此,当存在可逆病因时,应首选纠正病因而非植入永久性起搏设备;②年轻患者相对老年患者预期起搏依赖比例高、时间长,虽目前被普遍应用,但长期传统右室起搏存在起搏器诱导的心肌病(PICM)风险;可通过升级为CRT 或首次植入选择生理性起搏替代。③因植入时年轻,设备更换/升级概率大,手术感染并发症发生率高于老年;可通过选择最适宜起搏方式降低再次手术及感染发生概率;④年轻AVB 患者(尤其是预期寿命＞20年)对生活质量要求可能更高,临床上常见患者要求无导线起搏治疗;而尚缺乏无导线起搏长期安全性、有效性及无导线起搏器拔除的相关临床证据,起搏治疗决策应更为谨慎(Ⅱb类推荐,C级证据)[11]。⑤导线选择上,尽管一项纳入3 815 名右室起搏患者的临床研究表明,使用主动、被动电极心脏穿孔发生率无差异(0.5% vs 0.3%,P＝0.3),但尚未有针对年轻AVB 群体的相关研究;考虑主动电极有更多的起搏位点选择机会,以及未来电极拔除可能,指南推荐对于年轻AVB患者使用主动电极[11]。

2.4 起搏治疗方案选择

2.4.1 传统右室起搏 目前针对AVB患者群体,多选择双腔起搏(右房、右室起搏)。AVB患者相对其他起搏适应证,本身就具有较高的右室起搏比例,而右室高起搏比例下引发的双心室机械活动不同步导致的心功能减退不容小觑:823名因完全性AVB接受起搏治疗患者在平均4.3年随访过程中PICM 发生率12.3%,且Kaplan-Meier分析显示长期右室高比例起搏(＞20%)可增加PICM 风险,高于40%显著增加PICM 风险[16]。203名因AVB 首次植入起搏器的心功能正常患者群体进行平均4.1年随访,25%出现左室射血分数(LVEF)减低,11%LVEF＜0.40,且发生PICM 患者死亡率显著高于未发生PICM 患者(35.3%vs 19.1%,P＝0.009)[17]。但年轻患者PICM 的发生率较低(11.7%)[18],普及性强,目前应用普遍。

2.4.2 CRT CRT 双心室起搏较传统单心室起搏更符合生理状态,有更低的死亡率及并发症、左室重构发生率[19]。心力衰竭伴左束支传导阻滞患者接受CRT 治疗可获得极好效益[20－21]。因此,对于年轻患者行右室起搏后出现LVEF 减低、心力衰竭症状,可考虑升级为双心室起搏,通过降低右室起搏比例,PICM 可得到逆转[22],QRS 波时限超过150 ms的患者可能会从中获得最大益处[23]。

2.4.3 传导系统起搏 传导系统起搏模拟生理性电传导顺序,可避免右室高起搏比例引起的诸多问题[24],降低PICM、心力衰竭的长期风险[25]。经电生理检查为房室结/His束部位阻滞,行His束或左束支区域起搏成功率均较高;His束以下部位阻滞行左束支区域起搏可能有更好的临床获益[26]。其中,左束支区域起搏能避免His束起搏的部分限制,更加稳定而不易脱位[27],且具有良好的电同步性、高成功率和稳定的起搏器导联参数,有望成为年轻及老年AVB(尤其是结下阻滞)患者的优良起搏策略[28]。

2.5 心脏神经消融治疗

迷走神经兴奋诱导的AVB患者,在排除结构性心脏疾病及传导系统病理性改变后,可尝试心脏神经消融治疗。通过高频刺激、频谱分析以及解剖学方法对主要副交感神经节进行定位、射频消融,可为夜间迷走神经张力增高引起间歇性AVB的年轻患者提供治疗新思路[29－30]。

3 总结

年轻AVB 患者是应区分于老年患者的特殊群体。本文基于现有研究,论述年轻AVB 患者的临床特点、诊疗进展,结合临床经验提出此类患者诊疗建议:避免存在可逆病因时接受永久性起搏治疗;可选择生理性起搏替代长期高比例右室起搏,减少PICM 发生,及降低更换/升级设备引起的感染率;无导线起搏可满足部分年轻患者需求,但因目前缺乏该群体远期数据而应谨慎决策;主动电极在起搏位点选择上更有优势;迷走神经兴奋诱导的AVB 患者可尝试心脏神经消融治疗。未来需要年轻AVB 患者群体大规模、长时程前瞻性研究来探究不同起搏方案治疗效果、并发症及预后差异,还需要更好的风险预测模型辅助年轻AVB 患者起搏方案决策。