因心肌梗死心电图伪性改善延误介入治疗一例

高超 雷勋红 汤献文 冯忠

男性患者,37岁,因“突发胸痛2 h”就诊于急诊科,既往有高血压病、2型糖尿病病史。心电图(图1)V1～V5、I、a VL导联ST 段抬高,Ⅲ、a VF 导联ST 段压低,尤其是V1～V5导联ST 段呈斜型抬高,T 波高大直立,考虑急性前壁心肌梗死急性期,立即给予其“阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛180 mg”的负荷剂量抗栓治疗,患者症状逐渐缓解,14 min后复查心电图(图2):原抬高和压低ST 段均恢复至基线水平,高大直立T 波亦下降,17 min后心肌酶结果示正常,同时复查心电图(图3):V2～V5导联ST 段较前又有抬高,T波较前再次高耸,但患者症状未再进一步加重,急诊科医生诊断为“冠状动脉痉挛(变异型心绞痛)”引起的急性心肌梗死心电图表现,治疗上联合硝酸甘油注射液静脉泵入后患者胸痛症状完全消失。但是,入院后49 min再次复 查 心 电 图(图4):V1～V5导 联QRS 波 呈QS 型(R 波较前全部丢失),伴T 波高耸,I、a VL导联ST 段再次呈斜型抬高,此时,急诊科医生更改诊断为急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI),建议患者立即行冠状动脉造影术明确血管病变,造影结果(图5):前降支近段95%次全闭塞,中段90%狭窄,术中于病变处串联植入2 枚支架,术后(入院后2 h 28 min)复查心电图(图6):V1～V6导联QRS波呈QS型(R 波较前全部丢失),伴胸导联广泛T波倒置,考虑广泛前壁心肌梗死,术后复查心肌酶肌钙蛋白I最高达参考值上限2 400倍。术后心脏超声:左室前间隔、左室前壁室壁运动减弱且欠协调。

图1 患者入院时的12导联心电图

图2 患者入院后14 min时的12导联心电图

图3 患者入院后17 min时的12导联心电图

图4 患者入院后49 min时的12导联心电图

图5 患者冠状动脉造影影像

图6 患者经皮冠状动脉介入治疗术后12导联心电图

讨论 依据患者临床症状、心电图动态演变、心肌酶结果和冠状动脉造影结果,STEMI诊断确诊无疑,心电图作为筛查急性心肌梗死最便捷且经济的方法,据文献统计,首份心电图对急性心肌梗死的诊断阳性率达80%,陈旧性心肌梗死约40%,可靠性约61.1%[1],但是,该例患者存在介入治疗时间延迟导致心脏广泛前壁透壁梗死的确凿事实,究其原因为心肌梗死急性期心电图伪改善现象,导致临床医师对病情急迫性的判断造成了干扰。急性心肌梗死心电图伪性改善是临床上异常心电图伪性改善的一种,但是相较于其他情况的心电图ST-T 伪性改善,急性心肌梗死心电图伪性改善是相对少见的,文献中只有零星报道。急性STEMI的心电图演变过程分为三期:①超急性期;②急性期;③稳定演变期,偶尔在第2期或2、3 期之间可以见到异常心电图的伪改善现象,一般分为两种情况:第一种:在超急性期和急性期先出现斜型抬高的ST 段和增大高耸的T 波,在过渡到Q 波出现和T 波变为倒置之前,正好恢复到“正常”伪改善的中间或过渡阶段,即ST 段恢复至基线加T 波高耸较前回落,此时心电图表现暂时“正常化”,如果患者临床症状改善,极易被认为是变异性心绞痛,本患者属于此种情况;第二种:某些慢性心肌缺血患者心电图表现为ST 段压低和T 波倒置,如果在慢性心肌缺血基础上发生急性STEMI,在演变为T 波高耸和ST段抬高之前,心电图会经历压低的ST 段逐渐抬高并恢复至心电图基线和原本倒置的T 波变为直立的过程,此时的心电图也属于暂时“正常化”,如果患者的临床症状好转或临床症状不典型[2],极易漏诊或误诊为心肌缺血症状改善,从而延误介入或溶栓治疗的最佳时机。

1975年Schamroth[3]首先报道急性心肌梗死心电图的“假性正常化(伪性改善)”现象,伪性改善心电图对临床诊断具有极强迷惑性,易导致误诊、漏诊,STEMI作为一种危及生命的危重症,在发病一刻钟内即可出现心肌坏死,冠状动脉持续堵塞造成透壁性心肌梗死,即使生命得以挽救,后续因为心肌细胞丧失造成的心功能减退也往往难以避免[4],因此缩短心肌细胞缺氧时间对STEMI患者的预后意义重大,在全国范围内胸痛中心建设的大背景下,增强对STEMI心电图的认识,尤其是类似本例伪性改善心电图的准确识别,对于缩减STEMI患者每个环节的抢救时间尤为重要[5]。