左心耳封堵术后心包压塞应用依达赛珠单抗抑制达比加群一例*

姜丞 于波

患者男性,59岁。约3个月前于饮酒后出现肢体活动障碍,就诊于当地医院,诊断“脑梗死”,住院期间动态心电图提示心房颤动。口服达比加群(150 mg,每日2次)。目前遗留左侧肢体活动障碍,左上肢肌力2 级,左下肢肌力1 级。否认高血压、糖尿病、冠心病及其他病史。患者不愿长期口服抗凝药物,CHA2DS2-VAS评分2 分,HAS-BLED 评分2分,拟行左心耳封堵术用于卒中的二级预防入院。门诊食管超声心动图检查,提示左房及左心耳内少量自发显影,术前停达比加群1次。患者于入院第3天行左心耳封堵术,采用27 mm Watch man封堵器,手术过程顺利,术中共给予肝素钠8 000单位静脉注射,术毕食管超声未见心包积液。患者返回病房2 h 后出现休克症状,床旁超声可见大量心包积液,给予升压、吸氧等治疗后转运至导管室,透视下行心包穿刺引流(图1 A),引流300 ml不凝血。再次透视见封堵器位置良好,无移位(图1B)。心包穿刺后生命体征暂时平稳,测活化凝血时间为158 s。2 h后再次引流心包积液200 ml。考虑患者口服达比加群,经静脉间隔10 min分别给予依达赛珠单抗2.5 g,共5 g。20 min后床旁超声示心包积液未见增加,转至监护室支持治疗,未再给予依达赛珠单抗。6 h后床旁超声示心包积液未见明显增加。心包引流管留置5天后复查心脏彩超未见心包积液(图1C),应用双联抗血小板药物治疗,随访3周无出血及栓塞事件发生。

图1 患者术后透视及经胸心脏超声影像

讨论 心包压塞是左心耳封堵最常见的并发症,多发生于术后24 h内,少数延迟发生在术后2周至1个月。本例心包压塞发生于术后2 h,考虑发生原因如下:①患者左心耳深度欠佳,可能在操作过程中封堵器前端刺破左心耳尖部;②牵拉封堵器过程中用力较大从而撕裂心耳。造成心包压塞的其他原因包括房间隔穿刺时刺破心房或主动脉根部,封堵器回收时划破心耳等。

新型口服抗凝药目前已被广泛用于左心耳封堵术的围术期抗凝治疗,其安全性及有效性均得到证实。达比加群的半衰期约12～14 h,多次给药约3天后血药浓度达到稳态,无药物剂量依赖性和时间蓄积作用。依达赛珠单抗可以特异性、高效性地抑制达比加群的活性,并且其与达比加群的亲和力是与凝血酶的350倍[1]。本例患者应用依达赛珠后出血量明显减少,一方面证明了依达赛珠依拮抗达比加群的有效性,另一方面提示在达比加群未经过5个半衰期的消除时,依达赛珠仍然有效。