起搏器心室导线破损的临床表现及随访一例

王静 金鄂 王丽辉 李慎 周梦桥

患者男性,68 岁,因“间断胸闷伴活动后头晕、黑矇半年,加重7天”入院。既往因三度房室传导阻滞于4年前在外院行双腔起搏器(美敦力,Sensia SED01;心房导线型号457453;心室导线型号407458)植入术。近半年在当地医院多次行心电图、头部CT 等检查无异常,经治疗症状未能缓解。入院体格检查无明显异常。心电图示房室顺序起搏心律,起搏功能无异常。实验室检查:肝肾功能、血常规、C-反应蛋白、糖化血红蛋白、血清肌钙蛋白T、B型钠尿肽前体等无明显异常。头颅CT 未见明显异常。彩色超声:右侧锁骨下动脉斑块形成,左侧椎动脉血流速度减低;三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减低,胆囊结石,双肾泥沙样结石。动态心电图(图1):DDD 起搏心律(大部分呈VAT 工作方式),三度房室传导阻滞,心室部分过感知和(或)起搏不良致多次短暂心室停搏(最长RR 间期2.64 s),交界性逸搏,无室性心律失常,心室起搏比例＞99%。

图1 入院后动态心电图检查片段心电图

入院第3天行起搏器程控检查,基础参数:DDD 模式,基本频率60次/分,心房输出电压1.5 V/0.4 ms,感知灵敏度0.5 mV,心室输出电压5.0 V/0.4 ms,心室自动阈值管理功能(VCM)开启,感知灵敏度2.0 ms,起搏/感知AV 间期150/120 ms,导线极性均为双极。检测参数:心房参数正常(阈值0.75 V/0.4 ms,振幅2.0～2.8 mV,阻抗564Ω,起搏比例10.7%);心室导线阻抗3 186Ω、感知未测出、阈值3.25 V/0.4 ms。调为单极后导线阻抗(407Ω)、阈值(0.5 V/0.4 ms)正常,之后在检查室活动,诉头晕、黑矇症状消失,考虑心室导线绝缘层破损。腔内图(图2)显示频发心室过感知事件,并错误诊断为室性早搏、室性心动过速,致心室起搏比例较实际值降低(84.1%)。程控处理:将心室导线极性由双极调为单极,输出电压调整为2.5 V/0.4 ms。入院后第4天胸片示(图3)心室导线锁骨内三分之一处局部变细、外周形态不完整。因不适症状缓解于入院后第5天出院。

图2 入院后第3天程控腔内心电图

图3 入院后第4天X 线影像

出院后3个半月患者因起搏器植入部位剧烈搏动感不能耐受再次就诊。常规心电图无异常,程控检查示心室高电压(5.0 V/1.0 ms)起搏,手动测试阈值为0.5 V/0.4 ms,考虑心室阈值管理功能运行异常致高电压发放脉冲,即关闭其功能,降低起搏电压至2.5 V/0.4 ms,患者剧烈搏动感立即消失。

出院后约10个月复查,诉每隔3 h感觉到囊袋处肌肉剧烈跳动3次(起搏器以5.0 V/1.0 ms发放脉冲测试导线阻抗,此功能不能关闭),其余时间左侧位时感局部肌肉轻微跳动感,右侧位和平卧位时正常(考虑导线破损处与肌肉组织间歇接触漏电),均能耐受。程控检查示导线阻抗337Ω,其余参数无明显异常,未行参数调整。复查动态心电图无异常,胸片示导线局部破损程度加重(图4)。嘱密切观察随访,建议择期更换心室导线。

图4 出院后约10个月时X 线影像

出院后约2年再次复查,症状与上次所述相同。程控检查显示心室导线报警,阻抗184Ω,预估电池剩余寿命1～3年。未行参数调整,建议更换心室导线。患者诉不适症状能耐受,计划起搏器电池耗竭时与导线一起更换。

出院后起搏器程控检查心室相关参数具体见表1。

表1 不同随访时间起搏器心室相关参数

讨论 导线破损是起搏器植入后比较常见的并发症,表现多样[1]。当上肢活动时,锁骨下导线受到挤压或摩擦,可导致绝缘层破损或导线断裂[2]。阻抗可反映导线的完整性,当导线断裂时,阻抗明显增加[3],电阻可变得无限大且无电流,即产生断路。当导线绝缘层破损时,电流可通过破损的绝缘层与身体组织及心脏形成并联电路,导致阻抗明显降低,即产生短路。

双极导线破损后两个导体断续接触时,可间断产生瞬时电压致过感知;两个导体持续接触时,因电流无法抵达电极可致起搏失败;绝缘层破损还可引起电信号衰减,致感知不良[4]。本例患者正是因过感知和(或)起搏不良导致头晕、黑矇,就诊时心室导线在双极状态下阻抗异常升高至3 186Ω,改为单极后阻抗正常(407Ω),之后多次随访导线阻抗逐渐降低至184Ω 并出现导线报警。分析其原因,考虑与导线外绝缘层断裂和内绝缘层破损有关。双极导线分同轴设计和同半径设计两种结构。本例患者心室导线属于Cap Sure Sense系列,为同轴设计导线。患者首诊时心室导线阻抗异常升高,考虑外绝缘层断裂,将导线极性由双极改为单极后阻抗正常,分析内层绝缘层尚正常。末次复查显示心室导线报警,阻抗异常降低,考虑内绝缘层出现磨损。经胸片证实,且破损程度逐渐加重。

正确选择植入位置、仔细连接导线与脉冲发生器可有效预防起搏器导线破损。对于已经出现心室导线破损的情况,在电极导线植入时间不长(1年内)、起搏阈值很高,伴有感知故障且为心室起搏器依赖者,应再次手术重置导线[3]。对于非心室起搏器依赖者,而相应导线的感知功能正常,且导线植入时间已超过1年(难以拔除),可个性化参数调整降低风险,避免重置电极导线可能带来的感染、创伤、心脏内电极导线异物增加(如果原导线不能拔除而需植入新导线)等弊端。本例患者为心室起搏器依赖者,在起搏器植入4年余出现心室导线破损,在改变心室导线极性后心室起搏阈值和阻抗正常,患者不愿立即手术,综合考虑后嘱患者密切随访,在手术前动态调整参数保证患者安全。

起搏器随访检查能及时了解起搏器参数情况[5],必要时应行动态心电图检查进行补充,以充分了解起搏器在日常状态下功能运行情况,这有助于医师及时作出正确判断和治疗[6]。该病例通过定期跟踪随访,结合心电图、动态心电图、程控检查综合指导分析,针对患者采取相应动态参数调整,在保证安全的前提下明显延长导线使用年限(约2年余),减轻患者经济负担。导线破损根本解决办法是更换导线,起搏器程控参数调整能暂时避免或降低风险,临床医师可择期更换故障导线,避免急诊手术。