无导线起搏器植入术后下肢静脉血栓形成一例

罗超 刘欣 刘丽宏

患者女性,79岁。1年前因突感黑矇来诊,诊断间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞。建议患者行起搏器植入治疗,患者拒绝。近1年未治疗,间段多次黑矇发作。1个月前上诉症状发作频繁,再次来诊,为行起搏器治疗收入院。术前完善动态心电图检查,诊断间歇性Ⅱ度房室传导阻滞(2∶1 传导)。心脏超声:左室舒张末内径45 mm,右心室前后径20 mm,室间隔厚度9 mm,射血分数:0.64。下肢深静脉超声正常。术前检查完备,经右侧股静脉为入路顺利行单腔无导线起搏器(LCP)植入术。术中静脉内推注肝素3 000 U,手术用时26 min(图1).术后第2天患者顺利出院。

出院后第10天,患者因右下肢肿胀4天再就诊,完善下肢血管超声,诊断右下肢股静脉血栓形成,建议患者行介入治疗。术前再次完善下肢血管穿刺处超声,已除外动静脉漏、假性动脉瘤等其他血管穿刺并发症。以患者左侧股静脉为手术入路,将5F C2导管引入肾静脉水平,于下腔静脉内置入Cor dis滤器,防止血栓脱落后引发栓塞。滤器植入后经右腘静脉穿刺,应用Cordis造影导管,造影可见右股静脉、腘静脉内多发充盈缺损。于血栓段置入40 c m 迈瑞通溶栓导管(图2),经导管泵入尿激酶溶栓以及利伐沙班15 mg,每日2次抗凝。术后3天复查造影见右下肢股静脉、腘静脉通畅,未见充盈缺损,髂静脉通畅,拔除溶栓导管、停用尿激酶,继续利伐沙班15 mg,每日2次抗凝。下腔静脉滤器2周后取出,继续口服利伐沙班15 mg,每日2次至3周后改为20 mg,每日1次。患者LCP术后血管并发症处理成功,右下肢恢复正常。

图2 下腔静脉滤器置入术与右下肢静脉溶栓导管置入术

讨论 LCP 为目前国内先进的起搏技术,该患者既往起搏器植入适应证明确,因无法接受传统起搏器起搏模式,始终未行起搏治疗。自无导线问世后该患者要求无导线起搏意愿强烈。因国内当时无Mirca AV 起搏器准入,虽然首先建议双腔起搏治疗但其不能接受传统起搏器植入。结合病史患者为间歇型2∶1传导房室阻滞,预计起搏比例不高,同时心功能正常,最终采用Mirca无导线起搏器植入。术后1、3及6个月均完善起搏器术后随访。患者起搏器参数良好,心功能正常,心脏超声结构、射因分数正常,患者症状得到明确改善。目前国内鲜有LCP植入后下肢静脉血栓形成的报道,该患者情况特殊,住院期间未见临床症状,术后1周院外发现急性血栓形成,若血栓脱落极有可能造成致命危险。

与传统起搏器相比,LCP植入方式及穿刺部位不同,血管穿刺并发症发生率更高。有研究显示,在LCP 的植入过程中,穿刺并发症的发生率为0.60%～1.40%,其中动静脉瘘、假性动脉瘤占比较高[1－2]。而Micra CED研究LCP组深静脉血栓事件发生率占2.5%。说明下肢静脉血栓形成也不占少数。

深静脉血栓形成病因包括3大基本因素,即血流缓慢、静脉壁损伤及血液的高凝状态。对于LCP所致深静脉血栓机制尚无明确研究,结合传统起搏器上肢静脉血栓的发生因素分析,由于心脏起搏器的电极导线要通过血管植入心肌,会在一定程度上对相应范围的内皮细胞带来损伤,导致血管炎症的发生,进而导致血栓的形成,LCP 也需要递送系统将LCP通过血管送至心脏。进入血管带来的损伤同样存在。形成血栓的一个重要的危险因素是高龄,可能是因为随着年龄的增加,血管壁的弹性减小、内皮细胞受损、凝血因子等物质产生增加,加之合并一些与形成血栓密切相关的疾病,如肿瘤及心脑血管疾病等。手术本身也是形成静脉血栓的一项重要的危险因素,在时间较长的手术过程中常会出现短暂的血液高凝状态,其原因可能是体外的异物在手术过程中,与血管壁接触进而造成损伤,形成生理性凝血即局部释放的凝血因子增加。

根据对LCP血管穿刺处并发症的了解以及深静脉血栓形成机制。分析本病例深静脉血栓形成原因:①无导线递送系统鞘管外径达27F,管径粗大植入过程破环血管壁所致损伤,引起血管炎症反应;②手术过程中全身肝素化及持续肝素盐水冲洗足量规范欠佳;③术后压迫穿刺点同时下肢制动使机体处于血液高凝状态;④术后无有效的预防性抗凝治疗;⑤血栓形成后发现不及时所致凝血瀑布的进一步激活。

通过该病例背景,查阅相关文献对于抗凝管理提示:①LCP术前抗凝药物管理仍存争议,但有小样本研究显示术前抗凝药物的应用不增加LCP植入的出血风险[3]。②LCP术中当插入传送鞘管后,应立即连接加压肝素盐水,避免鞘管内血栓的形成。患者也应全身肝素化,推荐的剂量为50 U/kg;当患者长期服用抗血小板或抗凝药物时,可以酌情 减少肝素用量[4]。③LCP术后深静脉血栓的预防有研究提出,LCP 植入术后,应用双重Pr o Glide预闭合技术,患者可以早日康复,包括接受不间断抗凝治疗的患者。只有一名患者有轻微的通路部位出血,需要进行保守治疗,没有患者出现严重的出血、血管通路部位并发症或静脉血栓栓塞症[5]。

结合相关文献报道对于LCP术后深静脉血栓栓塞的预防本中心体会:①术前常规多普勒超声了解下肢静脉情况,减少穿刺相关并发症,对于血栓栓塞高风险患者不停用抗凝药物;②术中根据LCP临床应用中国专家共识(2022)严格抗凝治疗;如果手术时间超过1 h,可酌情追加肝素剂量,或在激活全血凝固时间(ACT)的指导下调整肝素的应用;术中如果出现反复的阈值不佳,建议把递送系统撤出体外,观察起搏器头端是否有血栓覆盖。③术后拔除无导线递送系统鞘管,采用“8”字缝合皮下切口后,加压包扎2 h,同时患侧下肢避免制动时间过长,4～6 h后及早下床活动,以预防下肢静脉血栓的形成。④术后若无禁忌证,予短期抗凝治疗以预防下肢静脉血栓的形成,出院前复查下肢静脉彩超。