基于降阶梯思维的ITLS技术对院前高处坠落伤患者急救效果的影响

刘萍 刘刚 姜椿法 王倚琪

东莞厚街医院急诊科，东莞 523000

高处坠落损伤是一种常见的创伤，随着城市化的发展，较多的人需要从事高空作业，高处坠落伤发生率和致死率随之升高。尤其是重症患者常常存在休克且持续出血的临床表现，若此时给予复杂耗时的手术干预多会加重病情，危及生命〔1-2〕。因此，如何为高处坠落损伤患者提供及时、高效、规范的急救服务是急诊创伤护理研究的热点课题之一。国际创伤生命支持(ITLS)组织为全球性的公益组织，旨在为创伤患者提供科学规范的急救技术，从而减少危重创伤的致残率及致死率。其中ITLS可以为创伤患者进行整体有序的伤情评估，以减少漏诊率，节省救治时间〔3〕。降阶梯思维是依据先急后缓、先重后轻的原则分析急诊患者的伤情，其核心理念是从器质性病变到功能性病变，由高维度至低维度逐一级别排查患者的病情，从而提高救治效率，降低医源性二次损伤发生率〔4-5〕。为此，本研究选取该院收治的86例高处坠落伤患者作为研究对象，探讨基于降阶梯思维的ITLS技术在此类患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020年3月1日至2021年3月1日东莞厚街医院诊治的86例高处坠落伤患者随机分成两组，每组43例。男39例，女47例；年龄14～70岁，平均(34.15±6.22)岁；坠落高度5～28 m，平均(15.23±1.35)m；坠落原因：自杀10例，其余均为意外坠落，其中建筑事故25例；闭合性损伤47例，开放性损伤39例；多发伤35例，创伤性休克25例；损伤严重程度损伤严重度评分(ISS)评分>16分。两组患者的年龄、性别、损伤程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，可以进行组间比较。患者均知情同意，且获得该院伦理委员会批准。纳入标准：①临床资料完整，符合高处坠落伤临床诊断标准；②依从性好，且愿意参加本次研究。排除标准：①治疗依从性差，存在沟通障碍者；②合并心、脑、肾、肝等基础器官功能障碍者；③临床资料不完整者。本研究经该院伦理委员会批准，批号：[2021]厚医伦审第(021)号。

1.2 方法

对照组患者给予常规院前急诊救治方式，包括监测生命体征、开展心肺复苏、气管插管、心电监护等，为危重患者建立静脉通道，按需补充血浆，针对休克者需进行抗休克治疗。同时及时了解患者的损伤程度及部位，为手术救治做好准备〔4-6〕。试验组给予降阶梯思维的ITLS护理方式。(1)快速出诊。急诊人员在接到“120”电话后，需问清楚事故地点、受伤人数及伤情、联系人员及电话，白天需3 min内出诊，夜晚5 min内出诊，以最快的速度到达事故地点。(2)ITLS初步评估预检分诊。首先收集患者的生命体征、意识状态、基本情况并做出整体评估。其次，紧急评估，包含气道、呼吸、循环评估等〔3，6〕。气道评估涉及是否有窒息、鼾声、哮鸣音、颈椎是否受损等。呼吸评估主要监测患者呼吸频率、深度、力度等。循环评估涉及脉搏、毛细血管情况等。同时检查患者的主要部位是否有出血、压痛等阳性特征。(3)ITLS初步评估法干预。收集患者的基本资料及出血情况，其次根据护理体检进行紧急评估，并根据患者的生命体征及阳性体征结果预检分诊。(4)转运与交接。针对可能存在颈椎损伤、脊柱骨折的患者，安置颈托、头部固定器，用脊柱固定板搬运。上车后，严格监测患者生命体征，固定好各种管道、遵医嘱，固定好口咽管、气管插管，保持有效通气。(5)根据ITLS初步评估分诊情况，运用降阶梯思维实施干预。①救护车内需用通信设备保持与医院急诊科的实时联系，根据伤情协调科室，以保证给予患者及时的手术抢救；②病情危重分级：高度危急指生命体征不稳定，需及时进行心肺复苏抢救者。中度危急指生命体征较为稳定，但存在潜在脏器功能障碍，病情恶化率较大。低度危急指生命体征稳定，无病情恶化风险〔7-8〕。③急诊分级救治：高度危急患者进行Ⅰ级救治，直接送入红色抢救室，如果存在致命情况，及时开启紧急抢救模式；中度危急患者进行Ⅱ级救治，即监测心肺功能、开展头颅CT等，评估患者的意识、呼吸等情况，同时注意监测是否存在血管不良的高危情况；轻度危急患者给予Ⅲ级救治，该类患者留院观察6～8 h，观察病情发展情况，排除潜在内脏损伤情况，若患者无其他问题，对症处理干预即可〔9-11〕。

1.3 观察指标

①比较两组护理后的预警时间、静脉通路建立时间、急救时间(即从急诊送至相应科室救治的时间)。②比较两组患者急救第1～2天体温、血pH、血乳酸、凝血酶原时间。③比较两组患者救治满意度：采用纽卡斯护理满意度评分量表(NSNS)〔12〕，非常满意：>95分；满意：76～94分；一般：57～75分；不满意：<56分。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。④救治成功率、并发生发生率：切口开裂及感染、心血管事件、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、贫血。⑤患者预检漏分诊次数及准确率：在医院信息化诊疗系统中，各个科室均已制定预检质量反馈机制。临床上多采用漏分诊及准确率检测ITLS初步评估的质量。具体操作为：急诊科根据初步评估，对患者进行分诊，接诊科室医生如果发现患者漏分诊、错分诊情况时，及时电话通知预检护士在医院信息化系统中更换或者增加新的诊疗科室，事后通过系统回顾分析，总结急诊患者预检漏分诊、错分诊的次数，从而计算急诊患者的分诊准确率〔12-13〕。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组护理后的预警时间、静脉通路建立时间、急救时间比较

试验组患者的预警时间、静脉通路建立时间、急救时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者预警时间、静脉通路建立时间、急救时间比较

2.2 两组患者急救第1～2天临床监测指标比较

试验组患者急救第1～2天体温、血pH、血乳酸、凝血酶原时间均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者急救第1、2天临床监测指标比较

2.3 两组患者救治满意度比较

试验组患者的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的护理满意度对比〔n(%)〕

2.4 两组患者救治成功率及并发症发生情况

试验组患者并发症发生率明显低于对照组，救治成功率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者救治成功率及并发症发生情况〔n(%)〕

2.5 两组患者预检漏分诊、错分诊次数及分诊准确率比较

两组患者预检漏分诊、错分诊次数分别为试验组(1次、0次)、对照组(5次、3次)，试验组患者的分诊准确率97.67%(42/43)明显高于对照组81.40%(35/43)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

高处坠落具有明显的职业特点，少数由于自杀原因，多数源于建筑行业的意外事故，占比高达72%〔1〕。随着现代城市化进程的发展，建筑行业的安全管理是预防高处坠落的关键，患者的损伤程度与坠落的高度息息相关，坠落高度越高，损伤程度越大。高处坠落损伤部位多种多样，经常为多发伤，损伤部位涉及头部、胸部、腹部、脊柱、四肢等〔2〕。由于损伤部位多样且损伤程度不同，临床急救的难度也较大。急诊科医生不仅需要及时发现并缓解患者异常的生命体征异常情况，还要开展科学的损伤处理手术。

ITLS基于询证医学的科研成果，为危重创伤患者早期救治提供科学规范的解决方案，其核心在于对患者的伤情进行评估，包括出事评估、持续评估及进一步评估等，能后全面、动态的掌握患者伤情，避免漏检，不延误救治时间，可以最大程度确保救治质量〔10〕。降阶梯思维最早在急诊科应用，主要对患者的病情进行轻重缓急的划分，从而针对性地进行分诊治疗，提高救治效率。其核心优势在于①按照轻重缓急划分病情，可使危重患者得到优先救治，保证其生命安全，降低致死、致残率。②高效分诊可以提高医疗质量，减少误诊率和漏诊率〔4〕。通过检索相关文献可知：①关于高处坠落伤的研究，主要集中在坠落因素分析及预防措施研究〔12-14〕。②国际创伤生命支持研究多集中在院前急救的应用效果，极少细化研究至某种特定的损伤或者疾病〔3〕。③降阶思维护理的应用较多，但在高处坠落伤患者的应用研究较少。此外，基于降阶思维的ITLS护理技术联合应用的研究更是少之又少〔15-17〕。鉴于此，本文选取2020年3月1日至2021年3月1日急诊科收治的86例高处坠落伤患者作为研究对象，通过与常规护理比较，探究基于降阶思维的ITLS护理技术联合应用效果。试验结果显示，试验组患者的预警时间、静脉通路建立时间、急救时间指标均明显短于对照组，试验组患者急救第1～2天体温、血pH、血乳酸、凝血酶原时间均明显优于对照组，试验组患者的满意度明显高于对照组。试验组患者并发症发生率明显低于对照组，救治成功率、分诊准确率高于对照组。分析可能的原因：基于降阶思维的ITLS护理方案，可结合二者护理优势，全面掌握患者病情，进行轻重缓急划分，从而采取针对性的救治措施，避免常规护理模式下诊疗的盲目性和单一性，此外，通过规范、有序的急救处理，缩短了危重患者的救治时间，提高了救治成功率和护理质量，患者及其家属对医护人员的满意度也随之提高〔18〕。

综上所述，将基于降阶思维的ITLS护理方案应用于高处坠落伤患者救治中，可缩短患者的预警时间、静脉通路建立时间、急救时间，改善体温、血pH、血乳酸、凝血酶原时间，降低并发症发生率，提高护理满意度和救治成功率、预分诊准确率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突