基于ICNSS评分构建分层护理管理在急诊颅脑损伤患者中的应用

刘娟 杨云 王海英

1滕州市中心人民医院急诊科，枣庄 277500；2滕州市中心人民医院EICU，枣庄 277500；3滕州市中心人民医院医保物价科，枣庄 277500

颅脑损伤是急诊常见疾病，其发病原因与外伤所致神经功能损伤有关，患者表现为恶心呕吐、偏瘫失语、意识丧失等，严重危及患者生命〔1〕。颅脑损伤的救治有严格的时间窗限制，尽量缩短患者急诊救治时间，提高患者急诊救治效果有积极的意义〔2〕。护理分级管理是根据患者病情轻重缓急情况而采取不同程度的干预措施，通过分级管理能充分利用现有的医疗资料对患者实施针对性护理干预，从而提高护理干预效果〔3〕。重症监护护理评分系统(ICNSS)是用于评估危重症患者护理工作质量的测评工具，护理工作者可根据ICNSS评分情况合理分配人力资源，从而确保不同病情的患者获得相对应的医疗服务，提高护理干预效果〔4-5〕。对颅脑损伤患者采用ICNSS评分可以帮助护士根据患者的病情和需要，进行分层护理管理，提高护理质量，降低并发症发生率。急诊颅脑损伤患者由于病情复杂多变，护理工作极具挑战性，通过ICNSS评分系统，护士可以根据患者的评分结果，将患者分为不同的护理层级，为每个层级的患者提供相应的护理措施和关怀〔6〕。为了能更好地促进颅脑损伤患者康复，本研究旨在探讨基于ICNSS评分分层护理管理模式对急诊颅脑损伤患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用方便抽样法，选取2021年6月至2022年6月滕州市中心人民医院收治的颅脑损伤患者86例为研究对象，纳入标准：①有明确的脑部外伤史；②经CT或MRI明确诊断；③患者入院时生命体征稳定，GCS评分<8分；④患者对本研究内容知情，愿意积极配合。排除标准：①临床资料不完整；②合并脑部恶性肿瘤；③合并心肝肾等重要脏器功能不全。应用随机数字表将患者分为对照组和观察组，各43例，对照组：男25例，女18例；年龄25～70岁，平均(42.95±4.78)岁；发病至送院时间1～8 h，平均(4.75±1.36)h；致伤原因：车祸伤25例，高空坠落12例，其他6例；学历：初中及以下16例，高中及中专14例，大专及以上13例。观察组：男24例，女19例；年龄25～72岁，平均(42.09±5.36)岁；发病至送院时间1～8 h，平均(4.36±1.20)h；致伤原因：车祸伤23例，高空坠落14例，其他6例；学历：初中及以下15例，高中及中专15例，大专及以上13例；两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 由责任护士对患者行急诊常规性护理干预,①病情评估:患者入院后由责任护士根据患者瞳孔、意识及血氧饱和度等指标评估患者生命体征,并根据评估结果对患者进行对症治疗。②呼吸支持:将患者头部偏向一侧,及时清理呼吸道及口腔分泌物,切开患者气管进行插管,对患者行呼吸机机体通气,密切监测患者血氧饱和度。③循环支持:密切监测患者颅内压、血压及中心静脉压,并给予患者脱水剂和利尿剂。④体温控制:对于颅内损伤后高热患者行冰敷、戴冰帽及卧冰毯等物理降温。⑤肺部感染预防:抬高患者头部15°～30°,采用软垫垫高患者肺部,协助患者伸直颈部并拉直气道,确保患者呼吸通畅,并协助患者定期翻身,以促进排痰,降低吸入性肺炎。

1.2.2观察组 在对照组基础上行基于ICNSS评分的分层护理管理，(1)护理人员层级划分：根据临床经验、技能水平、知识背景、教育程度、专业认证等对护士进行层级划分，可分为N1、N2、N3。①N1级别护士：通常是初级护士或实习护士，要求具备基本的护理技能和知识，有限的临床经验，需要在实践中逐步熟练操作和提升技能水平。②N2级别护士：中级护士，要求具备一定的临床经验和专业技能，能够独立处理较为常见和简单的护理问题，能够提供较为全面的护理服务，同时需要不断继续学习和深化专业知识。③N3级别护士：高级护士，具备较丰富的临床经验和专业技能，能够处理复杂的护理问题并协助其他护士进行指导和培训。(2)护士分级管理：患者入院后责任护士根据《专业技术人员岗位管理办法》并结合本院急诊护士学历结构、工作能力、职称结构及年龄分布等因素，评估急诊科医务人员综合护理能力，并根据护士综合护理能力对护士进行分层，即N1、N2、N3。N1为获得护士资格证书，但工作年限<3年；N2为专科护士，工作年限≥3年；N3为主管护师或以上级别。N1护士由N2护士对其进行护理指导，N2护士由N3护士对其进行护理指导，N3护士由护士长对其进行护理指导。(3)患者分级管理：由主管护士与护士长在患者入院后应用ICNSS评分系统对患者进行病情分级，ICNSS评分包括4方面，即护理目标、护理问题、分级标准、评分等级，合计16个条目，每个条目赋值1～4分，总评分16～64分，分值越高说明护理操作越复杂，患者病情越严重，护理项目较多、护理操作技能难度越大。其中ICNSS评分<22分患者，提示患者病情稳定；22分≤ICNSS<32分提示患者病情有进展倾向；ICNSS≥33分者提示患者病情危重。(4)基于ICNSS评分动态评估患者病情：①对于ICNSS评分<22分患者，提示患者病情稳定，由N1级护士对患者行Ⅰ级护理，具体内容包括：协助患者完成头部CT或MRI检查，并将患者报告及时传送给主治医生，遵医嘱给予患者用药指导、住院期间日常生活指导及康复指导。每6 h到病房中对患者进行生命体征检查，并做好相关数据记录，及时将数据反馈给主治医生，若患者病情稳定，则继续行Ⅰ级护理，若患者病情出现了恶化，则立刻指导护士启动Ⅱ级护理方案。②对于22分≤ICNSS<32分者，在Ⅰ级护理基础上由N2级护士对其实施Ⅱ级护理，为患者开通静脉救治通道，采集各种检验标本，并通知急诊科室做好抢救准备，患者病情稳定后遵医嘱调整护理方案。若患者颅内压持续稳定48 h，可将护理方案调整为Ⅰ级护理。③对于ICNSS≥33分者，由N3级护士对其实施Ⅲ级护理。患者明确评分后，在Ⅱ级护理的基础上为患者开通抢救绿色通道，并为患者佩戴危重症病患者专用的红色手腕，用于对患者病情进行识别，并安排专人护送。(5)修订急诊急救临床路径：由N3级护士指导N2、N1级护士运用学科“并联诊疗”理念，开展多学科协作，形成无缝隙急诊急救流程，切实保障患者生命安全。N1护士在患者就诊时需对其进行疾病相关信息登记，N2护士则应用ICNSS系统对患者的风险级别做出快速评估，对于确定ICNSS≥33分的患者，N2护士需标注红色预警并立即通知抢救室专职医护团队，应用电话、微信等呼叫多学科团队成员到位。启动绿色通道之后所有备班人员均需保持随时待岗状态，通过微信等形式互通信息。在抢救室内，由N1护士负责为患者进行吸氧、心电监护及观测生命体征。医生下达医嘱后，由N2护士为患者配置药物并为患者用药。通过信息化平台为患者在线预约B超及各项化验检查，在挂号、收费、B超、化验等各项流程中均为患者使用急诊专用标识，保证优先救治，各项检查结果需要加盖“危重患者绿色通道”专用章安排专人护送。各项检查结果均可在线查询，医生第一时间查看结果并告知患者和家属病情变化的可能性，说明救治方案，患者和家属了解后签署知情同意书。

1.3 观察指标

①并发症：包括呼吸感染、深静脉血栓、压疮、应激性溃疡等。②意识状态：应用格拉斯哥昏迷评分(GCS)〔7〕进行评价，GCS评分为3～15分，≤8分为昏迷。③Barthel指数评分〔8〕：Barthel指数共10个条目，每个条目赋值1～10分，总评分10～100分，评分越高说明患者日常生活越理想。量表Cronbach α系数为0.823，效度系数为0.875，提示量表信效度理想。④Fugl-Meyer运动评定量表(FMA)〔9〕：包括上肢功能和下肢功能，其中上肢功能0～64分，下肢功能0～36分，总评分0～100分，评分越高说明患者运动功能越理想。量表Cronbach α系数为0.833，效度系数为0.874，提示量表信效度理想。⑤美国国立卫生研究院认识缺损(NIHSS)评分〔10〕：总评分0～42分，分值越高说明患者认知功能缺损越严重。量表Cronbach α系数为0.839，效度系数为0.855，提示量表信效度理想。⑥预后：记录两组气管留置时间、导尿管拔除时间、下床活动时间及住院时间。⑦满意度：应用自拟的《颅脑损伤患者满意度调查问卷》进行评价，问卷从基础护理、救治流程、救治效果等3个维度评价，共10个条目，每个条目赋值1～4分，总评分10～40分，>30分为满意。满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4 资料收集

由两名责任护士在患者入院时及入院第5天以问卷调查的形式评价患者Barthel指数、FMA评分、NIHSS评分，并在患者出院时向患者发放《颅脑损伤满意度调查问卷》，调查前向患者讲解相关量表填写方法，患者充分知晓后向其发放相关量表或问卷，共发出问卷或量表86份，有效回收86份，有效回收率100%。由主治医生负责记录患者住院期间并发症、意识状态及预后情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组并发症发生率、意识状态恢复良好率及患者满意率

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组意识状态恢复良好率及患者满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组并发症发生率、意识状态恢复良好率及患者满意率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者气管留置时间、导尿管拔除时间、下床活动、住院时间比较

观察组气管留置时间、导尿管拔除时间、下床活动时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者预后情况比较

2.3 两组干预前后Barthel指数、FMA评分、NIHSS评分比较

干预前两组Barthel指数、FMA评分、NIHSS评分比较差异不显著(P>0.05)，干预后观察组Barthel指数、FMA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组干预后NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后Barthel指数、FMA评分、NIHSS评分比较(分，

3 讨论

3.1 ICNSS评分系统使用优势

ICNSS评分系统是用于评估护理人力资源分配情况的工具，采用ICNSS评分可在确保科室护理工作质量的前提下合理安排护理人员，科学分配工作，实行弹性排班，从而充分合理分配人力资源，确保护理工作能顺利开展〔11〕。传统排班是根据患者数量和床位来分配护理资源，并非根据患者病情合理分配护理资源，容易导致护理资源错配，如病情较轻者护理资源过剩，病情严重者则人手不足，导致护理工作难以有效完成〔12〕。ICNSS系统通过对患者病情进行评分，有助于护士在短时间内识别高危患者，并可动态评估患者病情变化情况，及时调整患者护理干预策略，从而减少护士工作量，并有效确保护理资源能合理分配，提高护理服务质量，有助于患者预后〔13〕。

3.2 基于ICNSS评分分层护理管理可降低急诊颅脑损伤患者并发症

研究指出及时有效的救治及科学全面的护理可有效降低颅脑损伤患者并发症，改善患者预后〔14〕。本研究为了能更好地促进急诊颅脑损伤患者术后康复，基于ICNSS评分对患者实施分层护理管理，结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组，说明基于ICNSS评分分层护理管理可降低急诊颅脑损伤患者并发症，改善预后。王淑云〔15〕对ICU脑外伤患者实施基于ICNSS评分系统的分层级护理管理，结果表明ICNSS评分系统可提高患者护理质量，降低相关并发症。这是因为ICNSS评分系统是基于颅脑损伤患者是否出现组织灌注改变、气体交换损伤、无效呼吸形态及排泄清除改变等生命体征来对患者病情严重程度进行合理及科学的登记划分，并根据等级划分对患者实施分层级护理管理，确保有限紧张的护理资源能充分被利用，从而确保患者护理质量，避免由于护理人力资源分配不均而导致患者护理不到位而引起相关并发症，影响患者预后〔16-17〕。

3.3 基于ICNSS评分分层护理管理可提升颅脑损伤患者满意度

护理满意度是衡量护理服务质量的重要指标〔18〕。本研究对颅脑损伤患者实施基于ICNSS评分的分层护理管理，结果显示，观察组满意率高于对照组，表明基于ICNSS评分分层护理管理可提高颅脑损伤患者护理满意度。分析可能由于ICNSS评分下的分层管理在确保患者护理质量的同时，能根据患者病情科学、合理分配护理人员，避免低年资护士由于经验不足而引起相关并发症，改善患者预后〔19〕。同时，由于护理资源得到有效的分配，提升了护理工作效率，确保护士能在短时间满足患者护理需求，因此提升了患者对护理工作的满意度〔20〕。

3.4 基于ICNSS评分分层护理管理可改善颅脑损伤患者预后

本研究显示，对颅脑损伤患者实施基于ICNSS评分分层护理管理后，观察组气管留置时间、导尿管拔除时间、下床活动时间及住院时间短于对照组，说明基于ICNSS评分分层护理管理可改善颅脑损伤患者预后。分析原因，在基于ICNSS评分分层护理管理的实践中，可以根据患者的颅脑损伤严重程度和ICNSS评分来制定个性化的护理计划，从而改善患者的预后。这种管理方法可以确保患者得到适当的医疗护理和康复治疗，帮助他们恢复功能并最大程度提高生活质量。通过实施分层护理管理，医护人员可以更好地了解患者的病情和需求，并提供相应的支持和关怀。这种个性化的管理方法可以减少并发症风险，提高治疗效果，促进患者的康复进程。

3.5 基于ICNSS评分分层护理管理可促进颅脑损伤患者运动及认知功能恢复

脑外伤患者常常会出现认知和运动功能的障碍。认知方面的问题可能包括记忆力下降、注意力不集中、思维迟缓、语言障碍等。而运动方面的问题可能表现为肌力减弱、协调性下降、步态不稳、肌肉僵硬等，这些功能障碍可影响患者生活质量。本研究对颅脑损伤患者实施基于ICNSS评分分层护理管理，结果显示，干预后观察组Barthel指数、FMA评分高于对照组，而观察组干预后NIHSS评分低于对照组，表明基于ICNSS评分分层护理管理可促进颅脑损伤患者运动及认知功能恢复。分析可能由于，ICNSS评分系统可以帮助护理人员监测和评估患者的运动和认知功能变化，通过定期的评估，护理人员可以及时发现患者的康复进展并调整护理计划，以确保患者获得最合适的康复治疗。

基于ICNSS评分构建分层护理管理可有效提高急诊颅脑损伤患者救治效果，降低患者相关并发症，改善患者预后，提高患者满意度。然而本研究由于受人力资源限制，并没有对患者进行出院后远期随访，关于ICNSS评分构建分层护理管理是否能改善患者远期预后在日后还需要延长随访时间进一步探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突