案例-问题驱动式健康教育对维持性血液透析患者自我管理、自我效能及并发症预防效果的研究

张丽丽 肖虹 张珍珠

南平市第一医院血液净化中心，南平 353000

维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)治疗是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是延长尿毒症患者生命的过渡方法〔1〕。随着医疗技术的进步，血液透析治疗逐渐走进临床视野，尤其对终末期肾脏疾病起到很大作用。国内相关研究表明，不遵医嘱、饮食不合理、透析不规律等行为对MHD患者疾病转归、生存质量及预后有非常大的影响〔2〕。因此，提高MHD患者血液透析相关知识、激发其主动改变生活方式与治疗依从行为、提高自我管理能力，是临床护理人员对MHD患者进行健康教育的目标。案例-问题驱动式教育由案例驱动式健康教育和问题驱动式健康教育构成。将案例驱动式健康教育应用于MHD，并在护理过程中注重体现患者的主体地位、护理人员的实践技能和创新精神。使患者从知识的被灌输者变成主动建构者，护理人员也从知识的传授者与灌输者变成意义建构的帮助者和促进者〔3〕。而问题驱动式健康教育通过以患者为主体、以护理人员的专业素养为起点、以问题为核心规划健康教育内容，促进患者主动学习相关知识，提升自我管理能力，强化风险防控意识〔4〕。本文主要探讨案例-问题驱动式健康教育对MHD患者自我管理、自我效能及并发症预防的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021年6月至2022年6月南平市第一医院收治的MHD患者123例纳入研究，按照不同健康教育方法将患者分为对照组(常规健康教育，56例)和观察组(案例-问题驱动式健康教育，67例)。纳入标准：①临床资料完整；②符合“慢性肾脏病(透析)患者的心血管疾病诊疗指南解读”中维持性血液透析治疗指征〔5〕；③血液透析治疗至少维持3个月，且每周2～3次；④患者同意参加本研究。排除标准：①有严重造血系统疾病和传染病；②合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症；③合并恶性肿瘤和全身感染；④存在认知功能障碍和心理问题。其中对照组男34例，女22例，年龄45～77岁，平均(61.15±1.83)岁；观察组男44例，女23例，年龄46～78岁，平均(60.29±2.47)岁。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：采取常规健康教育，向患者详细介绍病情及血液透析相关知识和发病机制，告知患者定期血液透析的重要性，并对患者MHD知识水平进行评估，据此优化健康教育内容，此外还进行饮食指导、心理辅导、运动指导等。观察组：在对照组的基础上给予案例-问题驱动式健康教育，①经验总结问题：选取8例透析时间超过20个月、无严重并发症、自我管理能力评分大于等于64分的MHD患者，通过经验交流，总结在血液透析期MHD患者自我管理中遇到或存在的问题，包括“MHD自我管理要点”“MHD自我护理影响因素”“MHD疲劳的调节措施”“MHD中睡眠质量的调节措施”“动静脉瘘管理要点”等。根据经验总结结果向本研究患者提问，患者仔细阅读健康手册，并根据自身经验回答，评估患者回答结果，并给予补充，整个过程维持在30～40 min。②主题模拟教学：护理人员根据MHD患者对疾病的认知程度确定好场景模拟主题，在此基础上进行模拟演示教学，时间保持在40～60 min。以“MHD患者治疗期睡眠质量调节”为例，介绍MHD患者睡眠障碍现状，引导患者分析其睡眠质量不好的影响因素。③案例驱动教育：根据MHD治疗常见并发症选取典型案例，内容包括“MHD医院感染案例”“MHD高血压案例”“MHD钙磷代谢紊乱案例”“MHD内瘘闭塞案例”，向患者介绍典型病例的性别、年龄、合并基础疾病、住院时间、透析时间、透析频率、自我管理能力、药物使用情况等基础信息，指导患者归纳、总结MHD治疗中发生医院感染的风险因素，包括高龄、糖尿病、透析时间长、抗生素不合理使用、住院时间长、营养不良、自我管理能力水平低，并分析各因素作用机制。介绍MHD医院感染预防和护理措施，包括感染风险评估与分级、局部按摩和热敷、内瘘监测和管理等，并说明临床感染防控护理配合要求。

1.3 观察指标

1.3.1两组自我管理能力对比 患者自行使用血液透析患者自我管理量表〔6〕对护理前、护理2个月后的自我管理能力进行评估，该量表共计20个条目，4个维度，包括伙伴关系、问题解决、情绪处理、执行自我照护活动，采取4级评分法，包括从不、偶尔、经常、总是，对应分数1～4分，总分范围为20～80分，分数越高则自我管理能力越强。

1.3.2两组自我效能状况对比 患者自行使用慢性病自我效能量表(Self-Efficacy for managing Chronic Disease 6-item scale，SECD6)〔7〕对护理前、护理2个月后的自我效能感进行评估，该量表共计6个条目，2个维度，前4个条目(疲乏乏力、疼痛管理、自信心、按医嘱服药)为一个维度，后2个条目(控制水盐、营养)为一个维度；每个条目分支为1～10分，1分表示完全没有信心，10分表示有绝对的信心。总分为各项平均分，在1～10分之间，总分越高则自我效能水平越高。

1.3.3两组负面情绪对比 患者自行采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)〔8〕、自我感觉负担量表(Self perceived burden scale，SPBS)〔9〕对患者护理前、护理2个月后的负面情绪进行评估，采用4级评分法，标准为：“1”表示没有或很少时间有出现症状；“2”表示有时有症状出现；“3”表示大部分时间有症状出现；“4”表示绝大部分或全部时间都有症状出现。标准分分界值为50分，其中轻度焦虑/负担为50～59分，中度焦虑/负担60～69分，重度焦虑/负担为≥70分，分数越高则心理状况越差。

1.3.4两组并发症预防情况对比 包括过敏反应、酸碱平衡失调、钙磷代谢紊乱、肾性贫血等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组自我管理能力比较

与护理前相比较，两组伙伴关系、问题解决、情绪处理、执行自我照护活动评分均升高，其中观察组增长幅度更明显，其护理2个月后的自我管理量表各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组自我管理能力比较(分，

2.2 两组自我效能状况比较

与护理前相比较，两组SECD6评分均升高，且观察组升高效果更显著，观察组护理2个月后SECD6评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SECD6评分比较(分，

2.3 两组负面情绪比较

与护理前相比较，两组SAS、SPBS评分均降低，且观察组降低效果更明显，观察组护理2个月后负面情绪明显减少，其SAS、SPBS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组SAS、SPBS评分比较(分，

2.4 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生次数明显变少，其总发生率(2.99%)明显低于对照组(14.29%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

李旭丹〔10〕通过对比常规护理组和早期护理干预组患者的并发症发生情况和生活质量，发现早期护理干预明显减少了MHD患者动静脉内瘘的并发症发生率，延长了内瘘的使用时间，且对治疗后血栓形成、出血、血管瘤以及肿胀综合征的预防具有较好的临床效果。对于早期护理的开展是十分必要的，其中健康教育这一内容在早期护理干预中是最为重要的。

进行血液透析必须有良好的血管通路，无论是动静脉内瘘还是中心静脉置管，治疗后均有引发感染出血的风险，严重可能引起血栓，为了有效避免这些并发症，应该在治疗过程中提高护理质量，重视患者的健康教育。王延玲等〔11〕选取72例MHD患者，随机分为对照组和观察组，分别给予常规护理干预和聚焦解决模式进行针对性健康教育的干预指导，并分别对干预前、干预后1、3、6个月患者的血液透析知识掌握水平及依从性进行测评，结果发现，干预后两组患者对MHD相关知识的掌握水平和治疗依从性均有显著提高，且观察组的提高幅度更加明显。说明，以聚焦解决模式下的健康教育指导能有效增强MHD患者的自我管理能力，提高护理效果。

本研究结果显示，与护理前相比较，两组伙伴关系、问题解决、情绪处理、执行自我照护活动评分均有升高，其中观察组增长幅度更明显，其护理2个月后的自我管理量表各项评分均高于对照组，该结论与王延玲等〔11〕的研究结果相类似。进一步研究发现，观察组并发症发生率明显低于对照组，该结果与吴晓英和黄静〔10〕的研究结果相一致。结果提示，案例-问题驱动式健康教育能有效提高MHD患者的自我管理能力，并控制并发症的发生。推测其原因可能是，案例-问题驱动式健康教育通过对患者提出疑问，指导患者进行思考和解决问题，并主动学习相关疾病知识，自我总结经验和技能，以明确自身疾病情况，实现了健康教育早期护理干预的临床应用，改善了慢性肾病、尿毒症等治疗效果。自我效能感是指个体在面对未知环境挑战时，是否能采取适应性行为、感知或信念，一个相信自己能处理好各种事情的人，在生活中会变得更加积极主动，因此，自我效能感是一种用自信的眼光对待个体应对生活中各种压力的能力〔12〕。本研究结果显示与护理前相比较，两组SECD6评分均升高，且观察组升高效果更显著，观察组护理2个月后SECD6评分高于对照组。另一方面，与护理前相比较，两组SAS、SPBS评分均有所降低，且观察组降低效果更明显，观察组护理2个月后负面情绪明显减少，其SAS、SPBS评分均低于对照组。说明案例-问题驱动式健康教育能提高患者的自信心，消除患者的负性情绪，改善患者的自我效能水平。

综上，针对MHD患者应用案例-问题驱动式健康教育具有较满意的临床效果，能有效提升患者的自我管理能力，改善其自我效能水平，控制并发症的发生，值得临床推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突