基于精益管理理论的DMAIC模式在降低ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生中的应用价值

许伊佳 孙芹

无锡市第二人民医院重症医学科，无锡 214000

重症监护室(Intensive care unit，ICU)挽救危重症患者重要手段之一为机械通气(Mechanical ventilation，MV)，但在行MV过程中，由于ICU患者病情危重、免疫能力低下、治疗过程需使用大量广谱抗生素等，极易导致患者发生呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，VAP)〔1-2〕。VAP一般发生在机械通气48h以后或脱机72h内，主要表现为发热、气管中具脓性分泌物等。该疾患具高发病率和死亡率，严重威胁患者生命安全〔3〕。因此，给予ICU中MV合理有效的护理措施，对预防VAP发生及改善患者预后具重要意义。DMAIC模式即6sigma管理法，包括定义(D)、测量(M)、分析(A)、改善(I)、控制(C)五阶段，多应用与企业管理和实践，近年逐渐被应用与临床护理〔4〕。精益管理理论为一种生产系统管理理论，研究报道，将该理论应用于慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)静脉治疗过程护理，取得了良好效果〔5〕。目前，国内关于精益管理理论指导DMAIC模式应用于MV患者的研究较少。本研究探讨基于精益管理理论的DMAIC模式在降低ICU中MV患者VAP发生率的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年6月在无锡市第二人民医院住院的ICU机械通气患者86例。纳入标准：①均在ICU中行MV治疗；②ICU呼吸机使用时间>48 h；③病情评估判定患者生存时间均超过1个月；④受试者或亲属必须签署知情同意书，愿意配合本研究。排除标准：①行MV前就合并相关肺部疾患；②并发口腔疾病；③并发严重精神性疾患；④存在脏器功能异常；⑤机体血流动力学紊乱，并发低血氧症。应用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组43例。观察组男24例，女19例；年龄28～45岁，平均(38.47±2.73)岁；疾病类型：脑部外伤17例，腹部外伤9例，创伤性休克10例，胸部创伤7例。对照组男23例，女20例；年龄30～48岁，平均(39.21±2.79)岁；疾病类型：脑部外伤15例，腹部外伤11例，创伤性休克9例，胸部创伤8例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

对照组行常规护理，为期1个月。①气道管理：维持呼吸道通畅、有效湿化气道；②吸痰管理：依据患者生命体征行吸痰，以维持患者呼吸；③呼吸机管理：做好呼吸机管道管理；④口腔护理：保持患者口腔清洁。观察组在对照组基础上给予患者基于精益管理理论的DMAIC模式护理，为期1个月。(1)定义阶段(D)：①组建给予的精益管理的DMAIC模式护理小组，小组成员包括医师、护士长、若干护士组成；②精确护理目标，制定护理流程，小组确定护理标准，并根据呼吸机治疗过程规划综合性强的护理流程。(2)测量阶段(M)：①确定流程基准，评估患者病情；②分析呼吸机治疗过程VAP发生的独立危险因素。(3)分析阶段(A)：依据测量结果制定针对性护理方案，应用“头脑风暴法”分析患者康复期影响因素，预测患者预后。(4)改善阶段(I)：①护理宣教：组织小组成员学习呼吸及治疗护理相关知识，严格掌握护理流程。②护理实施(重症病房)：加强人工气道管理，保持气道有效湿化，并维持气道通畅；促进有效吸痰，当患者出现呼吸窘迫、胸部有痰鸣音、氧分压降低等体征及时给予患者吸痰；加强呼吸机管道管理，管道与湿化器做到按时更换，1次/w，定时清除管道中冷凝水；加强口腔护理，根据患者口腔pH选择口腔清洗液，2次/d；进行抗感染护理，适当抬高病人床头30～45°，防止胃内容物逆流引发感染，检查鼻饲管插入标准，并在鼻饲之前抽吸胃部内容物，避免返流；营养支持，依据患者机体营养状况，给予肠内营养或肠外营养，以维持患者体征。③护理实施(转普通病房后)：落实安全管理制度，时刻检查患者用氧安全，监测并定时记录患者体征；进行转入普通病房后的宣教如注意事项，自主护理，饮食护理；做好心理护理，耐心与患者沟通，帮助疏导患者不良情绪，在特定条件下尽量满足患者需求。④护理追责：明确分工，制定追溯性问责制度，护理过程中遇到问题应及时反馈，找出原因，改进护理方案并积极实施。(5)控制阶段(C)：①监督精益管理下DMAIC模式护理流程执行情况，及时反馈问题，做出总结，并优化流程；②护理过程时刻监测患者体征，记录VAP发生情况。

1.3 观察指标

1.3.1两组患者VAP发生情况比较 护理后依据VAP诊断标准评估其发生情况〔6〕：经胸部X线片检查出现新的渗出性病灶，且具以下体征之一表明发生VAP。①存在发热，体温在38℃以上；②气管中可吸出脓性分泌物；③白细胞计数≥10.0×109/L；④痰培养检测出新的治病菌；⑤肺部实变性体征和(或)肺部湿啰音。

1.3.2血气指标 于护理前及护理1个月后采用RAPIDLab 1265 血气分析仪检测患者血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)水平。

1.3.3临床指标 于护理1个月后采用急性生理学及慢性健康状况系统( Acute physiol-ogy and Chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ)〔7〕评分评估患者病情。APACHE II 量表总分71分，包括急性生理学评分(Acute physiology score，APS)、年龄、慢性健康状况评价三部分，其中APS共12项，每项评分0～4分；年龄分值0～6分，CPS部分评分以0～5分6级评分，评分越高表明疾病恢复情况越好。观察并记录呼吸机通气时间、住ICU时间、住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者VAP发生情况

护理后观察组VAP发生率为4.65%；对照组发生率为18.60%。观察组VAP发生率明显低于对照组(P<0.05)。

2.2 两组患者护理前后血气指标

护理后两组患者血气指标明显优于护理前(P<0.05)，观察组PaO2、SaO2水平明显高于对照组，PaCO2水平显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理前后血气指标

2.3 两组患者护理后临床指标

护理后观察组呼吸机通气时间、住ICU时间、住院时间均少于对照组，APACHE Ⅱ评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理后临床指标

3 讨论

VAP属医院获得性肺炎重要类型之一，大多数都是由于长时间使用呼吸机，使人正常呼吸道防御屏障破坏，导致细菌直接向下蔓延至支气管肺部所致〔8〕。有关研究显示〔9〕，加强护理和营养支持可预防VAP发生，且能够明显缓解患者相关临床症状。DMAIC模式为一种流程质量改善模式，已被证实其在眼科手术、糖尿病等护理过程取得良好效果〔10-11〕。精益管理理论以“精益思维”为核心，强调在确保服务质量的同时降低服务成本，在出院带药流程、静脉用药调配中心耗材管理等相关研究职工取得较好实施效果〔12-13〕。

既往研究显示〔14-15〕，护理人员是否严格执行护理管理制度将会影响VAP患病率，严格行无菌操作，接触病人，坚持6步洗手法，严格依据护理流程实施护理，可明显降低医院感染，从而降低VAP患病风险。本研究结果显示，观察组VAP发生率明显低于对照组，说明基于精益管理理论指导的DMAIC模可明显降低ICU中MV患者VAP发生风险，这与朱芝静等〔16〕研究结果相似。说明基于精益管理理论指导的DMAIC模式有利于下调VAP发生概率，改善患者预后。分析其原因：本研究基于精益管理理论指导的DMAIC模式在定义阶段制定了严格护理流程，在改善阶段组织护理人员学习并掌握流程，在控制阶段反馈流程问题，进一步优化流程。可经济有效的控制医院感染，因而可降低VAP患病率。Xu等〔17〕研究显示，平卧位、呼吸管道分泌物逆流为引发VAP的影响因素。平卧位，易发生胃部含菌内容物逆流，从而引发感染。呼吸机管道中分泌污染物返流，冷凝水未及时清除均易引发肺部感染。本研究基于精益管理理论指导的DMAIC模式护理实施过程，进行精细化呼吸机管道护理、口腔护理、体位护理及气道管理，可明显减少感染发生，从而降低VAP患病率。

已有研究表明〔18〕，综合性护理高度关注引发VAP的高危因素，时刻检测患者体征，依据高危因素及患者体征制定针对性护理方案，可在预防VAP发生同时，改善体征相关指标，有效缓解发热等相关症状。本研究结果显示，护理后观察组PaO2、SaO2水平明显高于对照组，PaCO2水平显著低于对照组，且护理后观察组呼吸机通气、住ICU及住院时间均少于对照组，APACHEⅡ评分较对照组明显提高，表明基于精益管理理论指导的DMAIC模式可改善ICU中MV患者血气指标，加快患者康复。分析其原因：本研究基于精益管理理论指导的DMAIC模式在测量阶段评估患者病情，分析引发VAP独立危险因素，并在分析阶段依据评估情况制定针对性干预方案，与上述综合性护理管理具相似，因而可改善患者血气指标，促进其康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突