叙事护理联合认知行为干预在首发精神分裂症患者中的应用

冯春杰 刘伟杰 衣用为 杨华蕊 郑艳芳

1聊城市第四人民医院质量控制科，聊城 252000；2聊城市第四人民医院精神科，聊城 252000

精神分裂症(schizophrenia)又称精神障碍，是一组病因未明的重性精神病性心境障碍，具体症状涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动不协调〔1-2〕。首发精神分裂症(first-episode schizophrenia，FES)往往日常意识清楚、智能正常，但部分出现认知功能损害，加之首次被发现的情境多样，患者的接受程度和治疗依从性整体并不高。目前，临床上常针对FES认知功能障碍给予行为干预。但随着心理学理论和对FES心理情绪的研究深入，对患者的心理护理逐渐引起重视。叙事护理是将后现代心理学叙事疗法和临床护理相结合的一种新型心理护理模式，打破以往单向了解患者病史、病情惯例，主动倾听患者患病故事并进一步发现护理要点，提高护理人文情怀〔3〕。近年来，叙事护理在国际护理领域报道较多，但国内医院开展推广的还不多见。本研究纳入FES患者，在充分给予认知行为干预的基础上，辅以叙事护理干预，通过分析患者干预前后的症状改善程度和总体幸福感，探究该联合干预模式的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过样本量计算公式{n=Z2×〔P×(1-P)〕/E2。P为0.5、E为10%，置信区间90%}计算研究所需样本，并考虑失效样本，计算样本量结果为100例。随机抽样法选取聊城市第四人民医院2021年1～12月收治的100例FES患者为研究对象。按照入院时间分组，其中2021年1～6月收治的42例为对照组，2021年7月至2021年12月收治的58例为观察组。两组患者的性别、年龄、病程、学历等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已征得本院医学伦理会批准同意，符合赫尔辛基宣言。纳入标准：①患者均经本院确诊，诊断结果符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)》〔4〕相关定义；②年龄≥18岁；③均为首次发现并诊断；④患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：①入组前处于急性发作状态，不能独立完成量表检查；②合并较严重的心肝肾或其他重要器官疾病；③合并脑发育迟缓、痴呆、谵妄、抑郁症或器质性认知障碍疾病。

表1 两组一般资料情况

1.2 方法

两组患者入院后均接受入院健康教育和相关药物治疗，急性发作期经过药物和其他方式治疗并在病情处于稳定状态下接受本研究的康复期干预。干预小组由主治医师(1名)、护理组长(2名)、专科护士(7名，包括N3护士2名，N2护士3名，N1护士2名)组成，制定护理干预和认知行为干预实施方案，共进行18 w。对照组患者接受综合心理干预。①早期健康教育。在病情稳定后的第1～2周，由N1、N2护士轮班讲解FES的发生、发展及预后，纠正疾病偏见和错误认识，建立正确的疾病认知观，渗透心理健康、心理素质、自我认知、意志、个性情感等心理知识，帮助患者树立良好的治疗信念。3～4次/w，30～40 min/次。②中期认知模式。第3～4周，N1护士负责收集患者基础资料、个人兴趣、特长等信息，在此基础上，由护士长带领N2、N3护士采用设定情景、角色扮演、引导思考、鼓励发言等方式，帮助患者纠正错误认知和负性思维模式，共同探讨错误、非理性认知的原因和成分，以此启发患者形成正确、积极的自动化思维。2～3次/w，30～40 min/次。③后期行为指导。由专科护士针对患者个人情况指导进行日常生活、职业技能训练活动。达到出院标准的患者，由康复干预小组成员进行家庭干预，包括小组讨论、面对面交流、家庭座谈会等，对患者存在的疑惑和康复训练问题进行解答和解决，创造良好的家庭气氛和社会环境，并鼓励患者参与各项社会活动。每2周进行1次，1～2 h/次，共进行18周。观察组在此基础上联合叙事护理，贯穿整个干预期。①收集资料。干预小组成员在接触患者后，采取询问、倾听等方式获取患者资料，一对一形式积极与患者进行沟通，聆听患者内心世界、患病原因及背后故事，解构叙事中各个人物、事件的扮演角色和重要程度，根据患者叙事内容，改变反馈形式，对叙事中的积极因素给予肯定，适当给予理解和安抚语言，帮助患者对事件要素形成新的自我界定。1～2次/w，30～40 min/次。②积极指导。对事件类型相似的患者进行分组，根据患者意愿组织病史叙事交流会，充分帮助患者敞开心扉。同时，由心理咨询师根据叙事类型制定交流主题和交流内容，引导患者相互交流和倾听，使患者的自我界定得到外界理解和支持。30～50 min/次。在入院时及干预6 w、12 w、18 w等时点，分别对患者进行相关量表的检测，包括精神症状和总体幸福感，并在护理结束后进行护理满意度评估，收集量表评估数据结果。

1.3 观察指标

①精神症状：采用阳性和阴性症状量表(Positive and negative syndrome scale，PANSS)评估患者各项症状，包括4个维度共33个条目，采用7级评分法，包括无、很轻、轻度、中度、偏重、重度、极重。其中阳性症状项目总分为7～49分，阴性项目7～49分，一般精神病理项目16～112分，PANSS评估总分为阳性、阴性和一般精神病理症状评分总和，评分越高代表症状越严重〔5〕。本量表经过院内重测检定，Cronbach α>0.8，具有良好信效度。②总体幸福感评分：总体幸福感量表(general well-being schedule，GWB)共有33项条目，本研究根据1996年段建华修订后的18项量表进行评估，包括6个分量表，量表各项目与总分相关性处于0.48～0.78区间，重测信度为0.8，具有良好信效度〔6〕。③护理满意度：采用本院自制护理满意度调查表，包括接待及时性、介绍内容、24 h探望、服务态度、工作质量等，采用5级评分法，总分100分，90分及以上为非常满意，60～89分为一般满意，60分以下为不满意。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 PANSS症状量表评分

干预前，观察组和对照组PANSS症状量表的阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状及总分对比，差异无统计学意义(P>0.05)。干预18 w后，两组患者各项评分均呈降低趋势，时点效应上的差异显著(P<0.05)；在同时点的组间效应上，观察组各项评分低于同时点对照组，即不同干预方式对同时点的PANSS症状评分产生显著影响(P<0.05)；即不同干预方式在各时点效应上对PANSS症状评分存在显著影响，交互效应上差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组PANSS症状量表评分对比(分，

2.2 GWB总体幸福感评分

干预前，观察组和对照组GWB总体幸福感评分对比，组间差异无统计学意义(P>0.05)。干预18 w后，两组患者GWB评分升高，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组GWB总体幸福感评分对比(分，

2.3 满意度

观察组患者对护理干预的总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理干预满意度对比〔n(%)〕

3 讨论

精神分裂症由多种因素引起，患者因各种易感因素和应激反应导致心理、情感承受能力不高，自控性差，认知和行为存在偏差，进而影响后续康复质量。FES由于是首次发现并接受干预，疾病病期漫长，期间易反复发作，因而其干预行为需要更加谨慎。从目前的研究来看，精神分裂症患者的心理弹性、认知思维能力均有不同程度受损，其中心理弹性水平与神经认知功能、情绪管理能力存在密切联系〔7〕。这表明，FES干预方案需要加强心理干预力度。

本研究中，两组患者干预6 w、12 w、18 w后的阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状及总分均低于干预前，表明认知行为干预、叙事护理均可以明显改善患者病症。但重复测量结果看，两组患者各项评分在时点效应、组间效应和交互效应上的差异均显著，表面不同干预方式对不同时点的PANSS症状评分产生显著影响。由此分析，认知行为干预从干预者-患者的单向引导过程仍存在局限性，而加入叙事护理的反向沟通程序可以使患者充分表达内心情感和需求，在护理人员帮助下拆除过去错误的认知和负性情绪，重新建立更加积极的认知领域。有研究发现，对抑郁症患者采取叙事护理干预方案可以加强患者的表达欲，更有利于护理人员掌握患者病情发展并制定针对性干预方案〔8〕。叙事护理利用情感和技术手段给予精神干预，由专业人士在安全环境中讨论患者的想法、感受、关心的事物、回忆、成长史等，充分了解患者需求，也帮助患者更加清晰了解自己的想法、感受、行为与社会环境之间的关系。

由于精神障碍者主要表现为情绪异常，本研究进一步分析患者的主观幸福程度，发现患者干预18 w后的GWB评分升高，且观察组评分高于对照组。这表明，患者在充分倾诉自身情感现状和实际需求后，可以缓解内心的焦虑、孤单、恐惧等负性情绪，从康复过程中获取更加积极的幸福情绪。结合心理和行为角度看，心理问题通常由认知成分(负面的心理、想法)和行为成分(负面的行为)组成，临床上一般可通过了解患者已有习惯而采用不同的方法来积极解决问题。认知行为干预将想法、感受、行动、身体健康视为互相关联的元素，认为负面的想法和情绪会造成负面环，而采取积极认知可以引导患者形成正确的认知观和行为习惯。但从近些年的康复课程设置和康复护理研究来看，临床上逐渐重视人文关怀，以此提高长期预后质量〔9-11〕。

最后，本研究通过满意度调查发现观察组患者对护理工作的总体满意度更高，表明双向积极的沟通模式和情绪引导干预可以提高患者的护理满意度，这也有利于建立更加良好的护患关系，并进一步提高患者的护理配合度。但本研究尚未对患者的护理依从性、治疗依从性和临床疗效进行评估，需要扩大样本量和观察指标进一步分析。

综上所述，叙事护理联合认知行为干预可以加快改善FES患者的远期临床症状，提高总体幸福感和生活质量，并有助于构建更加和谐的护患关系。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突