上肢CT 血管成像在动静脉瘘术后患者血管方面的评估价值分析

梁万强尤云峰 徐燕

（洛阳市东方人民医院医学影像科，河南 洛阳 471000）

血液透析为目前终末期肾病主要替代疗法之一，动静脉瘘是血液透析患者首选的血液通路[1]。有研究指出，于透析前行造瘘术是透析治疗成功关键[2]。动静脉瘘手术前对患者上肢血管实施检查，有助于增加造瘘成功几率。术后检查，有利于及时发现术后并发症[3]。数字减影血管造影被称为血管性疾病的诊断金标准，在诊断动静脉瘘功能不良中发挥重要价值，但其无法确认空间解剖关系和附近组织结构，加上创伤性、电离辐射以及价格昂贵等，导致临床应用受限[4]。彩色多普勒超声能提供动静脉瘘动态信息，但检查结果和操作者经验具有紧密关联性，且无法显示细小血管和内瘘血管三维结构[5]。磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）检查时间较长，分辨率欠佳，导致临床应用受限[6]。CT 血管成像（CT angiography，CTA）具有采集时间短、造影剂应用量少、覆盖范围广、空间分辨率高等优势，能评价较小动脉分支，多个范围显示内瘘血管结构与形态[7]。以往主要采用CTA 进行动静脉瘘不良的诊断，鲜少利用CTA 参数对于动静脉瘘预后予以预测，对于临床早期防治借鉴意义欠佳。鉴于此，本研究旨在分析上肢CTA 在动静脉瘘术后患者中的应用效果，为防治血液透析患者发生动静脉瘘功能不良提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2019 年1 月至2022 年12 月期间收治的行动静脉瘘手术的血液透析患者74 例作为研究对象。其中男女比例为42：32，平均年龄43.79±2.51 岁，平均病程2.75±0.80 y，疾病类型为1 例多囊肾、23 例肾炎、26 例糖尿病肾病、12 例高血压肾病、12 例药物性肾损伤等，平均体质量指数21.09±0.38）kg·m-2。患者均知情本研究且签署同意协议书。本研究已通过本院医学伦理委员会审核同意。

纳入标准：符合血液透析标准[8]；血液透析时长≥3 m；动静脉瘘应用时长≥1 m；临床病历资料完整；均为成年人。排除标准：伴血液系统病变；伴认知障碍或者精神障碍；无法耐受CTA 检查；伴严重肝功能不全；中途自愿退出；伴代谢功能障碍；伴自身免疫系统功能异常。

1.2 方法

1.2.1 CTA 检查方法

利用GE 公司生产的64 排螺旋CT lightspeed 开展扫描。指导患者平卧位，常规举高动静脉瘘侧肢体，非动静脉瘘侧肢体放于躯干旁边。取65 mL 非离子型对比剂，经双筒高压注射器注射对比剂，健侧肢体前臂进针，注射速率3.5 mL·s-1。注射后，追加30 mL氯化钠溶液（0.9%浓度）。扫描范围：自右心房水平，于患侧腕部结束；参数为：管电流、层间距、球管旋转时间、层厚、管电压依次是250 mA、0.625 mm、0.50 s·r-1、0.625 mm、120 kV；造影剂浓度追踪术行增强扫描，感兴趣区为主动脉弓处，阈值150 HU，感兴趣区到阈值后15 s 实施增强扫描；于AW4.7 工作站对扫描结果进行分析，通过平面重建、容积成像、多曲面重建和最大密度投影技术进行三维重建；CTA检查后实施1 次血液透析。

1.2.2 动静脉瘘功能评价标准

术后6 m，血液透析时血流量＜200 mL·min-1，或者静脉压＞200 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），则属于动静脉瘘功能不良。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 动静脉瘘功能不良发生率

术后6 m，74 例行动静脉瘘手术的血液透析患者中发生动静脉瘘功能不良（即11 例血流量＜200 mL·min-1，8 例静脉压＞200 mmHg）患者19 例，发生率为25.68%。

2.2 不同动静脉瘘功能状况患者CTA 参数对比

动静脉瘘功能不良患者桡动脉处剪切力高于功能良好患者，吻合口静脉端血流流速低于功能良好患者（P＜0.05），见表1。

表1 不同动静脉瘘功能状况患者CTA 参数对比(±SD)

表1 不同动静脉瘘功能状况患者CTA 参数对比(±SD)

注：与功能良好对比，*P＜0.05。

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2.3 CTA 参数对于动静脉瘘功能的影响

以血液透析患者动静脉瘘功能不良作为因变量（无=0，有=1），以吻合口静脉端血流流速和桡动脉处剪切力作为自变量（研究对象平均数作为分界值，≤平均数赋值为1，＞平均数赋值为2），进行Logistic回归模型分析。结果显示，桡动脉处剪切力＞35.22 dyne·cm-2、吻合口静脉端血流流速≤109.42 cm·s-1为血液透析患者动静脉瘘功能不良发生的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 CTA 参数对于动静脉瘘功能的影响

2.4 CTA 参数预测血液透析患者动静脉瘘功能不良价值

以动静脉瘘功能不良患者作为阳性标本，以动静脉瘘功能良好患者作为阴性标本，绘制ROC 曲线。结果显示，吻合口静脉端血流流速、桡动脉处剪切力联合预测血液透析患者发生动静脉瘘功能不良的AUC 为0.830，最佳敏感度、特异度分别为84.21%、83.64%（P＜0.05），见表3。

表3 CTA 参数预测血液透析患者动静脉瘘功能不良价值

2.5 不同水平CTA 参数的血液透析患者发生动静脉瘘功能不良的危险度

以2.4 中截断值作为分界线，将吻合口静脉端血流流速、桡动脉处剪切力分为高水平与低水平，经危险度分析显示，高水平吻合口静脉端血流流速、桡动脉处剪切力的血液透析患者发生动静脉瘘功能不良的危险度为低水平患者的0.281 倍、3.049 倍（P＜0.05），见表4。

表4 不同水平CTA 参数的血液透析患者发生动静脉瘘功能不良的危险度（n（%））

3 讨论

健康通畅动静脉瘘为血液透析患者生存期延长、确保基本生活质量的前提。因此临床早期预测静脉瘘状况对于防治措施制定具有重要意义。CTA 具有无创快捷特点，能智能化扫描与重建，可呈现血管全貌，包括细小组织结构，能清晰呈现毫米级血管狭窄与微小侧支循环，能全面诊断，具有较高准确率[9]。本研究结果显示，动静脉瘘功能不良患者桡动脉处剪切力高于功能良好患者，吻合口静脉端血流流速低于功能良好患者，且桡动脉处剪切力、吻合口静脉端血流流速与动静脉瘘功能不良的影响因素，说明动静脉瘘功能状况与血流状况有关，可为临床评估动静脉瘘功能提供依据。分析原因为吻合口处血流动力学发生变化时可能引起细胞损伤，激活下游信号的传导通路，介导多个细胞因子合成与释放，影响邻近细胞，尤其是内皮细胞受损，可增加生长因子释放量，加快平滑肌细胞增殖、迁移，导致静脉内膜增生异常，减缓血流流速，致使动静脉瘘功能不良发生几率升高[10]。故桡动脉处剪切力、吻合口静脉端血流流速属于动静脉瘘功能不良的影响因素。结合原因分析，本研究对其临床价值作进一步分析，结果显示，吻合口静脉端血流流速、桡动脉处剪切力联合预测血液透析患者发生动静脉瘘功能不良的效能较高，且高水平吻合口静脉端血流流速、桡动脉处剪切力患者发生动静脉瘘功能不良的危险度高于低水平患者，说明吻合口静脉端血流流速、桡动脉处剪切力联合应用时可有效预测动静脉瘘功能状况，且不同水平发生动静脉瘘功能不良的危险度不同。综上，CTA 应用于行动静脉瘘手术的血液透析患者中，可了解动静脉瘘处血流状况，利用吻合口静脉端血流流速、桡动脉处剪切力可有效预测动静脉瘘功能状况，便于临床制定早期防治措施。本研究不足之处在于样本量较少，加上单中心选例，极易导致选例偏移，进而影响结果的科学性，故后续可多中心的扩大样本量对本研究结果予以论证。