“深刺纳阳”针法联合中频电脑治疗仪治疗卒中后患者吞咽障碍疗效观察

李宏伟,王 栩,樊 颖,谢艳丽,衣家乐,蒋楚璠,肖 遥,吴滟萍,张壮颖,张智龙

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药研究院附属医院针灸科,天津 300120)

脑卒中是突发性脑血液循环障碍性疾病,具有起病急、发病快等特点,易导致吞咽障碍[1]。有研究显示,40%～80%卒中患者发病后会出现不同程度吞咽障碍,表现为饮水呛咳及进食困难,若得不到及时治疗,会导致吸入性肺炎、脱水等,不利于患者康复[2-3]。随着医疗技术发展,电脑治疗仪逐渐用于治疗吞咽障碍,通过特定频率电流刺激喉部肌肉,使咽部肌肉尽快恢复,并改善群肌功能[4]。但有研究显示,单纯应用电脑治疗仪治疗卒中后吞咽障碍的疗效欠佳[5]。中医认为,卒中后吞咽障碍属“喑痱”“喉痹”范畴,病机为脏腑阴阳气血失调致痰瘀阻口,气血不畅,不能濡养舌根[6]。有学者认为,针灸治疗吞咽障碍具有一定效果,可缓解咽喉痹肌群功能,改善吞咽困难症状[7]。“深刺纳阳”针法是张智龙教授在“重阳”基础上并结合临床经验创立治疗吞咽障碍的针法,意在通过深纳阳气、温煦喉窍、疏利浊阴,以复喉窍之通利[8]。以往研究表明,“深刺纳阳针法”对卒中后吞咽障碍的疗效确切[9-12],但其联合中频电脑治疗仪在卒中后吞咽障碍中的应用较少,基于此,本研究采用“深刺纳阳”针法联合中频电脑治疗仪治疗卒中后吞咽障碍,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据预实验及样本量计算公式[13],观察组与对照组的样本量均应控制在72例左右。选取2022年6月至2023年6月143例卒中后吞咽障碍患者,应用随机数字表法分为对照组(n=71)、观察组(n=72)。对照组男39例,女32例;年龄40～75岁,平均(58.26±6.31)岁;病程5 d至3个月,平均(1.25±0.14)个月;卒中类型:脑梗死49例,脑卒中22例。观察组男43例,女29例;年龄42～75岁,平均(59.37±6.40)岁;病程5 d至3个月,平均(1.33±0.20)个月;卒中类型:脑梗死52例,脑卒中20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经伦理委员会批准。病例纳入标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[14]中脑卒中诊断,且符合《中国脑卒中康复治疗指南》[15]中吞咽障碍诊断;②符合《中医内科学》关于中风病的诊断标准[16];③年龄40～75岁;④患者知情同意,并签署知情同意书。排除标准:①脏器功能不全或合并恶性肿瘤者;②咽部肌群病变;③针灸治疗不耐受者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予患者中频电脑治疗仪治疗。将正极、负极置于第7颈椎、环状软骨和下颌中间,在皮肤与电极板间放置温水泡湿的无纺布,并固定电极片,然后启动中频电脑治疗仪,电流强度以患者承受力为准,1次/d,30 min/次。

1.2.2 观察组:在对照组基础上给予“深刺纳阳”针法治疗。取穴:崇骨、廉泉、旁廉泉。崇骨穴刺向咽喉方向,进针得气后推至60～75 mm留针,其余穴位针刺深度以得气为主,廉泉、旁廉泉刺向舌根方向,深度以得气为度,施以提插捻转平补平泻法,留针30 min,1次/d。2周为1个疗程,两组均持续治疗4周。

1.3 观察指标 ①中医症候积分:根据《中药新药临床研究指导原则》评估吞咽困难、舌强语謇、肢体麻木、恶风头痛、肢体拘急症候评分[17],主症:无、轻度、中度、重度为0、2、4、6分,次症:无、轻度、中度、重度为0、1、2、3分。②吞咽功能:采用洼田饮水试验(Water Swallow Test,WST)[18]和吞咽功能评估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)[19]评估吞咽功能。WST为1分:一次性喝完,无噎呛;2分:两次以上喝完,无噎呛;3分:一次喝完,有噎呛;4分:两次以上喝完,有噎呛;5分:噎呛,难以全部喝完,评分越高吞咽功能障碍越严重。GUSS总分20分,无法吞咽糊状食物为0～9分;难以吞咽液态、固态食物为10～14分;难以吞咽固态食物为15～19分;可吞咽糊状、液态、固体食物为20分。③神经功能:美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)[20]评估神经功能,总分0～42分,评分越低神经功能越好。④运动功能:由Fugl-Meyer评估运动功能,总分100分,<50分为严重运动障碍;50～84分为明显运动障碍;85～95分为中等运动障碍;≥96分为轻度运动障碍。⑤不良反应:记录治疗期间不良反应。⑥临床疗效:由《中医临床病证诊断疗效标准》[21]评定疗效。显效:中医症候积分≥90%,吞咽困难显著好转;有效:75%≤中医症候积分<90%,吞咽困难有所改善;无效:吞咽困难症状无改善。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组中医症候积分比较 见表2。治疗后,两组中医症候积分降低(均P<0.05),观察组低于对照组(均P<0.05)。

表2 两组中医症候积分比较(分)

2.3 两组WST、GUSS评分比较 见表3。治疗后,两组WST评分降低,GUSS升高(均P<0.05),观察组较对照组变化更显著(均P<0.05)。

表3 两组WST、GUSS评分比较(分)

2.4 两组NIHSS评分比较 见表4。治疗后,两组NIHSS评分降低(均P<0.05),观察组低于对照组(P<0.05)。

表4 两组NIHSS评分比较(分)

2.5 两组Fugl-Meyer评分比较 见表5。治疗后,两组Fugl-Meyer评分升高(均P<0.05),观察组高于对照组(P<0.05)。

表5 两组Fugl-Meyer评分比较(分)

2.6 两组安全性比较 观察组不良反应发生率为5.56%(血肿、针刺部位疼痛各1例,恶心呕吐2例),对照组不良反应发生率为4.23%(恶心呕吐3例),两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

现代医学认为,卒中后由于运动神经元损伤,致支配吞咽运动的神经瘫痪,使软腭、咽喉肌、舌肌等麻痹,导致吞咽障碍[22]。中医将其归属于“喑痱”“喉痹”范畴。《素问·脉解》中云:“内夺而厥,则为喑痱。”有学者将其病机归结为肝脾肾脏气衰微,致阴阳气血失调,风痰瘀血阻滞窍络,窍闭神匿,神不导气,致气虚血亏,不能濡养咽喉,属上盛下虚、本虚标实之病[23]。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋”,认为阳气是人体与脏腑生理活动的原动力,具有温煦和推动作用。若阳气虚衰则阳不胜阴,失于温煦,进而气机失和,九窍不通[8]。正如《素问·生气通天论》说:“阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通”。

中频电脑治疗仪是已获得认证的治疗吞咽障碍的临床治疗仪,通过电极将特定电流刺激喉部肌肉收缩,并增加受损区域脑神经兴奋性,且通过持续的电刺激可建立大脑中枢神经反射弧,促进脑神经功能和可塑性得到重组,改善咽部肌肉协调性和柔韧性,进而恢复吞咽功能[24]。“深刺纳阳”针法是由天津市名中医张智龙教授基于多年临床经验,结合《内经》与《难经》中“从阴引阳,从阳引阴”及“从卫取气,从营置气”理论创立的针法,如《灵枢·阴阳清浊》云:“故刺阴者深而留之;刺阳者浅而疾之”。常以“崇骨、廉泉、旁廉泉”为主穴治疗中风后吞咽障碍,崇骨穴位于项背部督脉循行路线上,属阳分。针刺阳分的崇骨穴,可振奋阳气,祛痰化瘀,使气血通畅,窍道得养,且针刺深度要达到70 mm左右才能起到良好的疗效[25]。廉泉穴为任脉之穴,针刺向舌根,有宣通舌络之功,并可调整吞咽功能和环甲肌的发音功能[26]。本研究显示,观察组治疗总有效率高于对照组,中医症候积分低于对照组,说明“深刺纳阳”针法联合中频电脑治疗仪治疗卒中后吞咽障碍的疗效显著,可改善患者临床症状,分析其机制可能与改善吞咽和神经功能有关。同时本研究通过分析对卒中患者吞咽功能的影响发现,治疗后4周观察组WST评分低于对照组,GUSS评分高于对照组,说明“深刺纳阳”针法联合中频电脑治疗仪可促进吞咽功能恢复,其原因可能为:中频电脑治疗仪通过兴奋神经肌肉组织引起肌肉收缩,可增加肌肉蛋白含量、有氧代谢酶和线粒体体积,从而增加毛细血管密度,增加肌力,且通过刺激受损部位脑神经,使其活性增加,可重建正常反射弧,促进运动传导通路形成,从而改善吞咽功能障碍;而“深刺纳阳”针法通过针刺崇骨、廉泉、旁廉泉等穴位,诸穴配伍以纳阳和阴,共奏疏利阴分之功,使气血运行调达,以通畅咽喉;且针刺可刺激大脑皮层,重建中枢突触,恢复吞咽功能[27]。研究发现,观察组治疗后4周NIHSS评分低于对照组,提示“深刺纳阳”针法联合中频电脑治疗仪可改善患者神经功能,这可能是由于针刺可缓解脑血管痉挛,激活神经细胞,促进侧支循环建立,实现脑血管收缩、舒张的调节,最终改善脑组织血供,提高神经功能[28]。本研究通过分析对运动功能的影响发现,观察组治疗后Fugl-Meyer评分高于对照组,提示“深刺纳阳”针法联合中频电脑治疗仪可提高运动功能,考虑与改善神经功能有关。此外,本研究还发现,两组不良反应比较无差异,提示两种治疗方法安全性均高。

综上所述,“深刺纳阳”针法联合中频电脑治疗仪可改善卒中后吞咽障碍患者的临床症状,促进吞咽、神经及运动功能恢复,但本研究纳入例数少、缺乏远期随访,结果存在偏倚,未来将扩大样本量并进行远期随访进一步论证。