苓桂术甘汤应用之我见

姜玉宝，姜朝明

1黑山县福德堂中医门诊部，锦州 121000；2辽宁中医药大学，沈阳 116600

苓桂术甘汤是临床常用的著名经方。《伤寒论》67 条：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。太阳病伤寒证，治疗宜用麻黄汤类方发汗，如用吐法或下法，都属错误的治疗。当表不解时易出现气上冲胸症状，如果里有水饮，水饮伴随冲气上犯，则易出现心下逆满、起则头眩等症。脉沉紧为寒饮在里的反映，就是表证已解，也不可再发汗，如果错误地发汗，则势必动及经脉，造成身为振振摇的剧变[1]。无论是否发汗，出现这种证时，都可用苓桂术甘汤治疗。

《伤寒论》第160 条：“伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微、八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。”67 条说脉沉紧，是指发汗前，本条说脉甚微，则是指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽然也属气冲饮逆的证候，但与发汗前比更加严重。经脉动惕，即前条所称身为振振摇的互词。久而成痿，是说此证若不速治，日子长了将成为肢体不用的痿证[2]。此条虽未提出治疗方药，但据所述，有专家认为是苓桂术甘汤。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》16 条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”这里的心下有痰饮，即指胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦是水气上冲的证候，这是苓桂术甘汤的适应证。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》17 条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”[3]短气是胃有微饮的证候。这种微饮，用利小便的方法治疗，饮从小便排出则愈，适用苓桂术甘汤治疗。当有金匮肾气丸证时，亦可用金匮肾气丸治疗。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、炙甘草四味药组成。其比例为4 ∶3 ∶2 ∶2，具有温阳降冲、化饮利水之功效。症见：胃脘部胀满有上冲感或恶心、呕吐；动则眩晕较甚；胸痛、胸闷、心悸、短气；背中冷、咳嗽痰多清稀色白、胸胁支满；或小便不利、大便不实、或身体沉重或浮肿、手足不温、恶寒怕冷[4]。上述症状可单独出现也可兼有，但大都有水饮证舌、脉表现：面部黧黑或水斑、舌淡胖大微紫、苔白腻水滑。脉多沉弦、沉紧或弦滑。

本方主治脾阳不运所致的痰饮证。痰饮弥漫，随气上下。停于胸胁，则胸胁支满；上蔽清阳，则头目晕眩；上凌心肺，则心悸短气；下渍肠道，则大便溏泄；苔之白润，脉之弦滑，均为痰饮之征。方用茯苓为主，健脾渗湿以泄饮；“病痰饮者，当以温药和之。”故用桂枝，温阳以化饮；白术健脾燥湿以制饮，甘草养胃和中，并可助白术、茯苓以补脾。合用具有健脾渗湿、温化痰饮之功。本方可运用于心脏瓣膜病、慢性肾炎、慢性支气管炎、神经衰弱的头晕、结膜炎、角膜炎等具有脾虚停饮之证候者。

苓桂术甘汤主治水饮证，《伤寒论》中苓桂术甘汤证的病机为心脾阳虚、水气上冲。《金匮要略》中的苓桂术甘汤证的病机为中阳不足、饮停心下[5]。

一、以心下逆满为主诉的疾患

既然讲此方证病机为中阳不足，应加干姜10 g 为宜。呕吐加半夏15 g、生姜5 片。胃脘怕冷肉桂10 g易桂枝。胃下垂加黄芪30 g、升麻5 g。胃胀加砂仁10 g、枳实15 g，胀甚加厚朴15g。心下痞或胃有振水音加枳实10 g、生姜5 片、茯苓12 g。乏力加党参15～30 g。

2016 年曾接诊一位男性患者吴某，44 岁。吴某常嗳气频频，略觉胸闷兼上脘处不适，但又表达不清具体感觉，仅能描述为类似胀闷无恶心呕吐，身体微胖，稍感乏力，食欲略减，便微溏，余无明显不适，检查均无异常，于两家三甲医院就诊均无明确结论，也无有效治疗方法。开具香砂养胃丸、宽中老寇丸、木香顺气丸等都无效果，服良附丸数日，亦似效非效，嗳气略减而停药如初。嗳气及上脘不适无固定发作时间，也无明显规律，但饮水后似略为明显。诊脉左弦右滑而以右滑为甚，舌体稍大而多涎，齿痕不著，稍觉胖嫩，苔白而润。问及饮食习惯，喜饮凉水及牛奶，每日必饮乳品数杯，惟患此病以来，饮水及乳品后上脘不适，嗳气半小时后方止，其他时段亦有嗳气但不连贯，故饮水量及牛奶稍减。反复思量，舌面水滑、苔润、脉弦滑、饮水后症状稍重，大量饮水及乳品，可判断为饮停心下上脘处，胃气失降故嗳气，扰及上焦，故上脘不适兼胸闷，水湿困脾而便微溏，不能升清而略感乏力。处方：茯苓20 g、桂枝20 g、生白术15 g、炙甘草15 g、姜半夏10 g、生姜自备少许、木香15 g、白豆蔻15 g、大腹皮5 g、厚朴15 g、通草5 g、附子10 g、干姜15 g，三剂水煎服，每剂三次早晚服，一日半一剂。嘱不可饮冷及乳品。二诊反馈嗳气减少而轻，上脘不适亦减，未见其他症状。守方三剂，嗳气大减。三诊脉滑不显，舌润而无水滑，嗳气偶发。去附子干姜、又服六剂而愈。嘱勿饮冷水及牛奶，防止复发。

二、以心悸为主诉的疾患

如冠心病：胸满（夜间为甚、遇寒加重）、心悸（晨起、夜卧、饮食后出现）短气动则呼吸不利，甚则冷汗出，加党参15 g、五味子10 g。畏寒肢冷者加附子15 g、肉桂10 g；气阴两虚合生脉饮；气阴两虚兼血瘀加人参10 g、沙参15 g、丹参25 g；心绞痛加薤白15 g、半夏15 g 或加黄芪30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g；血压高者加红花15 g、茜草15 g、坤草30 g；脉结代減白术加五味子10 g。若肺心病见面目浮肿、咳喘、小便不利去白术加杏仁15 g；若心动过缓合麻黄附子细辛汤、三仙汤[6]。要强调的是，这里所提及的心悸胸闷等，是指伴有水饮停聚心下的情形。辨证多属阳虚水气上冲，治疗当予温阳利水降冲之法[7]。有一种叫“水饮凌心”的证候可分为两种：一种是由于心阳不振，加肾阳虚，下焦水寒无所制伏，形成的水邪上泛。其主要脉症为小便不利，心悸，头目眩晕，脉沉，舌淡，苔白滑，或见腹痛下利，或见肢体浮肿。另一种是心阳不振，加以肺脾气虚，不能布散水津，或留而为饮，或水气上冲。其主要脉症为心悸，气短，头目眩晕，心下逆满，气上冲胸，胸中发闷，咳嗽吐稀白痰，舌苔白，脉沉弦[8]。伤寒名家刘渡舟老先生认为：方中茯苓作用有四，一是甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆；二是养心安神；三是助肺治节之令；四是补脾厚土，为本方之主药[9]。桂枝作用有三，一是温复心阳；二是下气降冲；三是通阳消阴，也为本方主药。茯苓桂枝相配，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳[10]。用于治疗“水心病”，疗效显著，此为刘老独创。当今医界，一见心脏病，不分青红皂白就用大剂活血化瘀之品，疗效大都平平，温阳之法，实乃恢复心脏功能之另一蹊径，疗效远胜过单纯活血化瘀。

程老师十多年前有位患者，辽宁省锦州市黑山县励家乡翟家村，女，60 岁，2007 年5 月10 日初诊，初诊时，痰多恶心，干哕，畏寒怕冷，胸闷气短，心悸脘腹胀满，全身浮肿。唇紫，面颊红，全身水肿，舌苔白，脉沉。自叙去沈阳中国医大附属第一医院彩超诊断为风湿性心脏病，劝她换瓣膜，但不保证疗效，故改求中医治疗。诊为心悸，属水饮凌心，治法为振奋心阳，化气行水。用苓桂术甘汤加味治疗，远志15 g、当归15 g、炒薏苡仁30 g、防己15 g、五加皮15 g、法半夏15 g、陈皮15 g、大腹皮15 g，5 付水煎服，一天半一付，服药一周。2007 年5 月10 日复诊自述：痰少多了，胸闷减轻，不喘，怕冷、皮肿及脘腹胀满明湿减轻，腿部还有些浮肿。效不更方，依5 月10 日方5 付水煎服，后略有加减。该患者总计服四十付中药，两个月的治疗。患者痊愈。经检查二尖瓣无狭窄。

三、以咳嗽痰清稀、胸胁支满为特征的疾患

如支气管炎、哮喘、胸膜炎等。若痰浊壅肺则痰多质稠、呕恶纳差合二陈汤。若寒痰阻肺则咳喘多痰、痰白质稀、畏寒肢冷合理中汤、三拗汤。若脾肺两虚则乏力便溏合六君子汤。咳嗽重加杏仁15 g、白前15 g、旋复花15 g；喘加杏仁15 g、葶苈子15 g 或紫苏15 g。久喘加熟地15 g、山萸肉15 g、破故纸15 g滋肾纳气。若为渗出性胸膜炎加葶苈子15 g、桑白皮15 g、泽泻20 g、车前草15 g。如系结核性加百部20 g。咳嗽遗尿症加菟丝子15 g、桑螵蛸10 g、益智仁30 g。

刘渡舟老先生曾变通创立新方剂——苓桂杏苡汤：由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成，治疗“水心病”兼挟湿浊之证。临床表现为咳嗽多痰、心悸气短，头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。用苓桂通阳利水降冲，薏苡仁祛湿降浊，则水湿同治，诸证悉解，用之屡见佳效。

杨老师曾用此方让西医心服口服。2019 年4、5月份一个上午在父母陪伴下来了一名十多岁的小患者，其母代述：早晨起来就打喷嚏然后鼻流清涕、咳嗽咯痰，中午就好了，每天如此巳经一年半了，孩子父母都是西医，对中医不太相信，但用了很多西药都无效，无奈之下找中医试试。杨老师摸脉沉细无力，舌质淡白而胖边有齿痕，苔白腻。问他是不是吃凉的东西腹泻？答曰：是！这是脾阳不足之故。痰和鼻涕是一样的，脾为生痰之器，脾阳不足则涕流。于是杨老师开具处方，嘱患者服药一周后观察：桂枝10 g、干姜5 g、白术15 g、茯苓15 g、细辛3 g、桔梗5 g、炙甘草5 g。温健脾阳、祛湿开窍。孩子妈妈见药量很少，担心无效，言语犹疑。七天后来诊，说药到病除！

四、以眩晕为主诉的疾患

如耳源性眩晕、高血压性眩晕等。耳源性眩晕加泽泻30 g。高血压加泽泻30 g、天麻15 g、川牛膝15 g[11]。颈性眩晕，恶心呕吐加旋复花20 g、赭石30 g、颈背沉重疼痛加葛根30 g、羌活15 g；上肢麻木酸困疼痛加桑枝25 g、秦艽25 g、威灵仙20 g[12]。刘渡舟老先生根据“心下逆满，气上冲胸，起即头眩”的论述，认为本病主要为“水气上冲”清阳不煦所致，尤其是，“起即头眩”一证，与苓桂术甘汤证颇为相似，遂用本方治疗，通阳利水降冲，并加泽泻20 g，又有《金匮要略》泽泻汤治疗痰饮眩晕之意，则效果尤著。

2015 年3 月13 日，患者李某某，女，42 岁，头晕三年加重7 天，现头晕恶心呕吐，睁不开眼，勉强站立，但需扶墙，不欲饮食，偶有手麻耳鸣等症状，测血压140/70 mmHg，舌体大苔白润，脉弦滑。西医诊断为：内耳眩晕症。辨证为水邪上冲所致，用苓桂术甘汤合泽泻饮加减。处方：茯苓30 g、桂枝12 g、白术15 g、甘草6 g、泽泻25 g、陈皮15 g、法半夏15 g、牡蛎25 g、生姜9 g、大枣3 枚，5 付水煎服，一天半一付。2015 年3 月20 日二诊：头晕呕吐稍减，仍不欲饮食，乏力。舌苔白厚，脉弦滑。治疗稍有成效，效不更方，加大剂量：茯苓30 g、桂枝15 g、白术20 g、甘草9 g、泽泻30 g、生姜12 g、大枣5 枚、陈皮15 g、法半夏20 g、牡蛎30 g，5 付水煎服，一天半一付。2015 年3 月28 日三诊：头晕呕吐大减，稍有恶心，睡眠不好，食欲不佳，舌苔白，脉弦缓。处方：茯苓30 g、桂枝15 g、白术20 g、甘草10 g、泽泻25 g、陈皮15 g、法半夏20 g、生姜12 g、大枣5 枚、生牡蛎30 g、生龙骨30 g、远志10 g，5 付水煎服，一天半一付。2015 年4 月7 日四诊：稍有恶心，头晕呕吐已除，睡眠质量好转，唯食欲不好，舌苔薄白，脉弦缓。水饮内阻已除，应当顾护脾胃。处方：茯苓25 g、桂枝12 g、白术15 g、甘草6 g、泽泻20 g、陈皮15 g、半夏15 g、生姜5 g、大枣3 枚、生龙骨25 g、生牡蛎25 g、焦山楂15 g、神曲15 g、炒麦芽15 g、鸡内金15 g、炒谷芽15 g，5 付水煎服，一天半一付。两个月后电话随访，食欲见增，余症已除。

五、有水气上冲或水饮证的其他疾患

如咽炎、耳鸣、神经官能症、梅核气、视网膜炎等[13]。刘老曾治视网膜炎一例，初亦以常法治疗无效，思之良久，观其人面色黧黑，舌苔水滑欲滴，脉来弦紧，方恍然大悟，此非水气上冲之病乎？用苓桂术甘汤加泽泻，30 余剂而病愈，足见经方之妙，辩证之奇。

2016 年1 月20 日杨老师遇到一位女性患者杨某，58 岁，两个月前发现血压高，服过替米沙坦、苯磺酸氯氨地平，后出现尿潴留，分别做了心、脑、肝、肾的各项理化检查，留置导尿、口服、静脉给利尿剂，甚至加用抗生素。只诊断急性尿潴留。最后被以身体功能减弱造成的尿潴留劝退出院。无奈之下求助中医，刻诊所见乏力、口干口渴、饮不解渴、少腹胀疼、脉弦滑、舌质淡红、苔薄白水滑。辨为膀胱气化失司、津不上承，处方用苓桂术甘汤加味以益气温阳化气、利水渗湿。处方：黄芪60 g、桂枝15 g、猪苓20 g、泽泻30 g、白术20 g、茯苓20 g、车前子30 g、甘草9 g[14]。每日早晚各温服一次，5 付水煎服一天半一付，一周服完。停服西药降压药、取出导尿管。七天病已告愈。该患者各种检查、西药及住院费用共一万多元，服用中药不到200 元即愈。

2015 年接诊一位鼻炎患者林某，女，42 岁。一般鼻炎患者在入秋或春寒时令多发，但该患无季节之分，每天起床后鼻塞、喷嚏、清涕如水诸症发作至少二十分钟，遇冷稍重，午后亦发，已有六七年之久。特殊的是这位鼻炎患者鼻涕极多，几乎每天用掉几包纸巾擦擤。鼻流清涕也是运动变应性鼻炎的常见症状，但鼻涕如水不止的非常罕见。服用抗过敏西药多效果不佳，患者之前多使用解表散寒通窍之品，自述或取效一时，或基本无效。还有某名医的处方里除了细辛苍耳辛夷和干姜桔梗之类，还有大量活血通络之物如桃仁红花、丹参川芎、全蝎蜈蚣等，未见改善。此类鼻炎中医称为鼻鼽或鼻窒，多为风寒恋肺，阻塞清窍，一般用温肺散寒通窍之方，大都改善，但该屡屡更医，此类方剂频繁出现，效果不显，当改换思路[15]。反复询问，患者大便稀溏多年，常身体困重，头昏沉而胀，乏力感明显，稍觉畏寒，无其他不适。舌体胖大，淡嫩发白，脉滑而虚，弦紧反不确切，寒象不甚而水湿明显。多方考虑，认为水饮蕴结中上焦，伤及脾运故大便稀溏，湿饮困阻气机，清阳不升故困重头昏乏力。水饮泛滥无制，上迫鼻窍，清涕不止，鼻塞多嚏。鼻炎风寒恋肺居多，水印困阻较少，此患类型确为少见。处方为：生麻黄15 g、附子12 g、炙甘草15 g、细辛6 g、干姜20 g、桂枝20 g、茯苓25 g、苍术15 g、生黄芪30 g、陈皮15 g、厚朴15 g、通草5 g、川芎15 g，辛夷15 g、制南星5 g、白芷12 g、苍耳子6 g、升麻10 g、柴胡10 g，三剂水煎服。五天后患者复诊，便溏、困重乏力都有缓解，鼻塞略轻，鼻涕减少近半，喷嚏少发。笔者略做加减，干姜、茯苓稍做加量，三剂后，诸症皆缓，清涕减少大半。患者喜出望外，主动多服，近三十剂而愈。

2017 年5 月遇一怪症，某男，农民，55 岁。进入诊所后，表情淡漠，似强忍心事，不与人语。家人介绍该男子平素体健，但不爱说话。患者候诊时特别冷漠沉闷，旁人交谈欢笑之处，众人皆开口大笑，彼亦强忍不开口，表情颇为怪异。问何故？患者张口伸舌见其舌体比常人胖大数倍，几乎盈满口腔，仍有勉强挤压之感。患者自述自从三十多岁起舌头越长越大，到现在已经有馒头大小，为此不敢轻易张口，说话也变得含混，且经常口角流涎，白天常常擦拭，睡觉时更为严重，换洗枕巾乃是常事。去三甲医院，怀疑是巨舌症，但该患进食尚可，语言虽略显含糊还可正常交流，多种理化检查否认了巨舌症的诊断。患者虽勉强可正常生活，但自尊心强，怕遭人笑，常低头不语，已有抑郁倾向。诊脉六部皆滑大高浮，略弦而有力，脉体亦长，超出寸关尺三部而有余。然而其人淡漠倦怠，神情举止似不相符。舌体圆滚臃肿，胖大超常，湿滑欲滴，涎液横溢，但齿痕不深，苔白不厚。其他症状均不明显。除喜冷饮外，并无不良生活习惯。四诊合参，应考虑水饮内停，充斥舌体，方用：炙甘草25 g、干姜25 g、桂枝20 g、茯苓45 g、苍术15 g、益母草15 g、泽泻15 g、猪苓15 g、生黄芪30 g、陈皮25 g、苏叶15 g、桔梗15 g、乌药15 g、木瓜20 g、肉桂12 g、附子20 g，生姜片自备少许，三剂，每剂煮沸后文火煎一小时二十分钟，分三次服，一日半服完。煮勿食凉饮冷，少糖低盐，避寒，多晒日光。三剂后患者化妆品时面露喜色，主动告知口涎减少，舌胖已敛，尿量大增，笔者另其张口，舌体似缩小一圈，甚是惊讶。但仍觉少力懒动，足冷依旧。首方附子改为25 g、炙甘草35 g、生黄芪50 g，再服三剂观察。三诊时主诉乏力足冷已轻，舌体已不似之前壅塞感强烈。药已中的，前后共四十余剂，每次方药并无太大出入，历时近三月，舌体渐缩，最后仅比常人略大，口涎已止，余症均瘥，患者送来锦旗一面，并表示已不再沉闷，与我交谈时有说有笑，表情开朗自然，抑郁之象已了无足迹。经方之神奇，无须多言。

苓桂术甘汤能治疗的疾病其实不止这些，临床应用十分广泛。抓住阳虚饮停，水气上冲这一病机要点，只要辩证准确，灵活运用，能治疗很多常见病和疑难病，能更好地服务于临床。