针刺治疗坐骨神经痛近5 年临床研究进展

石宇森，王富春，赵晋莹，蒋海琳

（长春中医药大学针灸推拿学院，长春 130117）

坐骨神经痛指的是臀部和腿部后侧或外侧沿坐骨神经的放射状疼痛，椎间盘突出压迫神经根导致此病约占其病例的85%[1-2]。坐骨神经痛的终生患病率在12.2%～43.0%[3]，多发于40 ～50 岁[2]。坐骨神经痛是比腰痛持续时间更长、更严重、预后更差、消耗更多卫生资源的一种常见疾病[3]，英国每年坐骨神经痛的直接或间接费用为43 亿英镑[4]。

坐骨神经痛最常见的初始治疗手段为采用止痛药和物理疗法[2]。然而NSAIDs、扑热息痛和阿片类镇痛药等对坐骨神经痛作用较小；接受硬膜外注射疗法的患者其后续手术的需求并没有减少；腰椎间盘切除术对于该病的恢复并不像手术报告结果预期的那样好。针刺疗法以其独特优势在临床中广受患者认可，多项研究[5-6]证明，针刺治疗坐骨神经痛在降低复发率、提高总有效率和疼痛阈值以及安全性方面均优于药物干预，提示针刺是治疗坐骨神经痛可行的替代疗法。为了更好地了解针刺治疗坐骨神经痛的临床研究现状，也为本病寻求一种安全有效的治疗方式，对近5 年相关临床研究文献进行概述，现报道如下。

1 选穴特点研究

研究[7]发现治疗坐骨神经痛的选穴归经前两位的经络为足太阳膀胱经（54.89%）和足少阳胆经（34.74%）。高频腧穴前3 位依次为：环跳、委中、阳陵泉，其中环跳是公认的首选腧穴，远近取穴相结合的使用频率最高。支持度最高的腧穴组合为“环跳-委中”，置信度最高的腧穴组合为“环跳-悬钟”。

2 治疗方法研究

2.1 毫针疗法 毫针疗法又称“体针疗法”，是我国针刺治疗坐骨神经痛中最常用的一种疗法[7]。LIU C H等[8]将31 例严重坐骨神经痛患者随机分配到“低剂量”针刺组（MAL）和“高剂量”针刺组（MAH）。MAL 组选穴为：肾俞、环跳、委中、阳陵泉、昆仑和悬钟。MAH 组在MAL 组的基础上增加大肠俞、小肠俞、殷门、秩边、承扶、风市、足三里、阴陵泉、飞扬、三阴交、太溪和申脉。所有患者在基线和治疗4 周后使用视觉模拟量表（VAS）、坐骨神经痛罗兰残疾问卷（RDQS）、坐骨神经痛指数（SBI）和世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）进行记录。结果表明，针刺对于所有患者在VAS、RDQS 和SBI 评分方面都有显著改善。MAL 组和MAH 组之间没有显著差异，对于慢性坐骨神经痛患者，MAH 似乎优于MAL，证明针刺可以有效缓解非急性坐骨神经痛患者的症状和残疾，增加针刺“剂量”可能不会提高疗效。HUANG Z 等[9]为了观察针刺治疗46 例慢性椎间盘源性坐骨神经痛患者的临床疗效，将其分为针刺组和假针刺组。选穴为大肠俞、肾俞、委中和承山，2组患者均使用护垫，以防止患者发现所用针刺方法差异。针刺组使穴位酸胀得气后10 min 行针1 次；假针刺组使用钝头针，不刺入皮肤不得气。对患者进行28周的随访，通过VAS、Oswestry 功能障碍指数（ODI）和健康调查简表（SF-36）评估。发现针刺和假针刺均对缓解腰腿痛有近期疗效和远期疗效，针刺缓解腿痛效果较假针刺更好，针刺在第4周达到显著临床效果，但2 组对于功能障碍和总体生活质量方面并没有显著改善。

手法刺激的强弱以及在疾病进程中治疗的早晚可产生不同的针刺效应。许娜等[10]将66 例坐骨神经痛患者分为3组进行观察，选穴为头部足运感区、腰夹脊、委中、承山、阳陵泉、昆仑、太冲、环跳。治疗组要求针刺环跳，使针感传导至足；对照组1 针刺环跳，使其得气即可；对照组2 不针刺环跳。通过观察治疗前后数字疼痛评分（NPRS）和ODI 量表发现，治疗组改善程度优于其他2 组，总有效率最高为90.91%，表明强刺激环跳疗效显著，手法刺激强弱可影响针刺效应。一项针刺治疗67 例腰椎间盘突出症伴坐骨神经痛患者的研究[11]发现，坐骨神经痛患者的针刺疗程至少要进行4 周，疗程过短治疗效果不明显，疗程过长并不会增加疗效，发病在1 年之内，且年龄在40 ～50岁的患者治疗效果最好，因此推荐此类患者应及时尽早的接受针刺治疗。

2.2 古典针法 古典针法是记载于古代医书中的毫针技法，因其独具特色且疗效显著而传承至今，被后世医家广泛认可和推崇。傍刺和齐刺来源于《黄帝内经》，均属于多针刺法，具有刺激强、循经感传快、接触范围大，可作用于慢性痛证、顽固性疾病等症，更对治疗痹症久居之所有着无法替代的优势。傍刺是先直刺一针于患处，再从其旁斜刺一针的针法，共两针。施巧云[12]将60 例根性坐骨神经痛患者分为2 组，治疗组予以傍针刺坐骨点穴治疗，实证者在坐骨点下0.5 寸傍刺，虚证者在坐骨点上0.5 寸傍刺，15 min 后施迎随补泻手法；对照组在肾俞、大肠俞、环跳和阿是穴予以常规针刺治疗，结果表明治疗组在缓解患者腰骶部和下肢疼痛方面优于对照组，且治疗组总有效率（93.3%）高于对照组（86.6%）。齐刺是先直刺1针于患处，再从其左右或上下各刺1 针的针法，共3针。方颖博[13]将辨证为寒湿型腰椎间盘突出继发坐骨神经痛患者60 例随机分为2 组，2 组均选取病变腰椎间盘对应的夹脊穴、肾俞、环跳、殷门、委中、阳陵泉、悬钟、丘墟、足三里，对照组行常规针刺法，治疗组在此基础上于夹脊穴、环跳和阳陵泉用齐刺法，结果为治疗组和对照组总有效率分别为93.30%和86.70%。

龙虎交战针法和灵龟八法来源于《针灸大全》。龙虎交战是以捻转补泻和九六补泻等结合而成的复式针刺补泻手法，此法在止痛类针法中占据重要地位，可迅速产生较强针感，疏通经络气血，松弛肌肉筋膜的紧张状态，降低炎性因子渗出。任景等[14]将辨证为寒湿瘀阻型坐骨神经痛患者105 例分为2 组，对照组在环跳、大肠俞、昆仑、委中和肾俞行温针灸，治疗组在对照组的基础上于环跳、居髎、委中、飞扬、丘墟和足临泣行龙虎交战针法，具体操作为针刺得气后，将针退至0.5 寸处，先左捻9 次，再右捻6 次，然后在该穴深度为1 寸和1.5 寸处再施上述手法1 次。发现治疗组VAS、ODI、SBI 评分和血清中白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）以及肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平较对照组下降更为明显，结果表明龙虎交战针法结合温针灸治疗寒湿瘀阻型坐骨神经痛疗效更好，能够降低血清炎性因子水平。灵龟八法又称为“八法神针”，是运用九宫八卦，取八脉交会穴和其最佳开穴时间的取穴针刺法，具有选穴精、得气快、疗效好及预后佳等特点，作为时间针刺手法中的代表，尤其善治慢性、顽固性疾病。钟建国等[15]将128 例坐骨神经痛患者分为灵龟八法组和常规针刺组进行治疗，灵龟八法组取双侧申脉、后溪、公孙、内关、足临泣、外关、列缺、照海，推算出后溪和申脉开穴时间为上午8 点到下午4 点，对照组进行常规针刺治疗。观察针刺前，进针后10 min、20 min、30 min，治疗结束后8 h 和24 h 的VAS 和疼痛强度数字等级量表（PINRS）评分，结果表明灵龟八法针刺治疗坐骨神经痛在即时镇痛效果更好、镇痛持续时间更长，推荐用于轻中度坐骨神经痛患者的临床治疗。

2.3 电针疗法 电针是一种将传统毫针与现代电刺激技术相结合的新型治疗方法，该疗法具有可重复性、量效准确可控、疗效较佳、不良反应少等优势，可给予患者稳定且持续性的刺激，在降低炎症因子和消炎镇痛方面效果突出。研究[16]表明，电针治疗坐骨神经痛选穴多为近部结合神经干走行分布的方式，电针疗法应用于周围神经病的治疗时间多为30 min，5 Hz 电针效果最佳，变频电针次之。疏密波是最为广泛的波形选择，其次为连续波。

2.4 滞针疗法 滞针疗法是将针刺入人体一定深度后加以单向捻转手法，使肌肉纤维缠住针身，产生较强针感的一种针法，该法可有效松解肌肉黏连，缓解肌肉紧张状态，消除机体病理产物，对运动功能障碍以及经筋之疾疗效显著。唐玉萍等[17]采用滞针疗法治疗符合标准的坐骨神经痛患者，观察组采用滞针疗法，取穴为L3～S2夹脊、环跳、风市、阳陵泉。针刺得气后，向单一方向捻转2 周或2 周以上，人为产生滞针状态，患者自觉针感增强后，再将针提插10 s，然后弹针60 s，留针30 min；对照组给予甲钴胺片口服。结果发现观察组血清中IL-6、TNF-α、和5-羟色胺均低于对照组，此疗法有效降低了机体炎性物质以及致痛物质的表达，且能更好的减轻疼痛等临床症状。

2.5 其他疗法 王春晓等[18]将60 例坐骨神经痛患者分治疗组（杵针结合电针）和对照组（电针）进行治疗，电针取穴为环跳、阳陵泉及夹脊穴（L4～S1），杵针治疗取穴为命门到长强节段的7 条线（督脉线、旁开0.5 寸线、膀胱经第一和第二侧线），由上至下用七曜混元杵的杵尖行升降手法，每条线7 次（约5 min）；用金刚杵的杵尖在患侧环跳、委中、昆仑点叩49 次（约3 min）；用奎星笔的杵柄沿逆时针运转7 次（约1 min），皮肤潮红为宜。结果表明治疗组疗效更好，单纯使用杵针治疗不刺破皮肤，无疼痛感，可适用于晕针和惧针人群，其手法简便，效果明显，针具可反复使用，医者学习和使用成本以及患者治疗费用相对较低，值得临床推广。张庆浩等[19]将60 例辨证为足少阳经型坐骨神经痛患者进行分组，均取腰夹脊、肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山和昆仑，刺络拔罐组采用针刺结合风市刺络拔罐方法进行治疗，常规针刺组只进行针刺，结果发现刺络拔罐组总有效率（96.7%）高于常规针刺组（90%）。李建国等[20]采用电热针灸拔罐联合中频脉冲疗法治疗坐骨神经痛患者取得满意疗效，该疗法总有效率92.41%，治疗后症状综合积分、VAS 评分、PPI 评分、PRI 评分、简易麦吉尔疼痛问卷评分（McGill）、IL-6 和TNF-α 水平均低于治疗前，而患者腰椎关节前屈度和后伸度、Fugl-Meyer 运动功能评定量表得分和β-内啡肽水平均高于治疗前，此疗法可有效缓解患者疼痛症状，改善运动功能，降低其炎性因子水平。

3 小结

针刺治疗坐骨神经痛手段多样，疗效显著。但笔者认为针刺治疗本病的相关研究存在以下问题：1）缺乏关于坐骨神经痛量表应用的评价文献，以何种量表为主和如何分不同人群应用量表等问题值得工作者深入研究。2）大多数随机对照实验都是以单个中心和少量样本进行的，无样本量的估算，研究的异质性较高，同质化较低，证据等级较低，说服力不强。3）试验中缺少中医自身元素，包括中医辨证分型、舌诊脉诊等四诊内容在研究中较少体现。4）综合疗法虽然可以起到优势互补、联合增效的作用，但涉及的变量和影响因素较多，其疗效评价和研究结果的科学性存在一定争议。5）大部分研究只注重近期疗效，缺乏对患者进行远期随访，影响了对远期疗效的评价。6）目前临床评估患者对坐骨神经痛的恢复情况主要依靠量表来衡量，缺乏客观标准。

如何将传承上千年的中医针灸理论经验与现代科技和科学理论相结合，保持自身特色的同时，适应当今社会疾病发展的需要，不断提升针灸临床疗效和使操作标准化，严谨地设计治疗方案，提高研究方法学的质量，与国际的高质量临床试验接轨，设计出多中心大样本量的研究，形成公信力强的科研证据，应是针刺治疗坐骨神经痛临床研究的趋势和发展方向。