陆为民教授基于“蓄水体质”运用五苓散经验拾萃

2024-04-09严晓双陆为民

吉林中医药 2024年2期

严晓双，陆为民，郑浩

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

五苓散出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，乃仲景为治太阳蓄水证而设，具有利水渗湿、温阳化气之功，可治病证繁多，既有太阳病、阳明病等六经病证，还涉及中风发热、水逆、心下痞、霍乱等杂症。现代药理研究证实，五苓散具有利尿消肿、降压、调节代谢、止泻等作用，可广泛运用于治疗泌尿、呼吸、消化、循环等系统疾病[1]。

陆为民教授师从首届国医大师徐景藩教授，临证工作30 余年，擅用经方治疗各类疾病。陆为民临证时不囿于仲景书中所治之病症，重视患者体质，擅用五苓散化裁治疗各种疾病，效果显著。笔者有幸随师门诊，侍诊左右，兹将其运用五苓散的经验介绍如下。

1 治水第一方

五苓散由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成，被医家誉为“治水第一方”，主治蓄水证。方中泽泻咸寒，入肾、膀胱经，利水渗湿为君；茯苓味淡，可治水饮、湿、痰，猪苓甘平，渗泄荡涤水饮，二药合用加强利水为臣；白术味苦甘性温，主治湿邪，兼治痰水，健脾祛湿为佐；桂枝辛热，外解太阳之表、内助膀胱气化为使，体现了“病痰饮者，当以温药和之”之法。古云“水之得以安流者，土为之堤防，水之长流者，火为之蒸动，无水则火不附，无火则水不行”，这5 味药分别对应东西南北中、春夏长夏秋冬、木火土金水，顺应一年四季的运行规律与四时五脏阴阳水气的运行变化。全方寒温辛苦并用，共奏利水渗湿、温阳化气之功效。

2 承古义开新法

五苓散首见于《伤寒杂病论》，在《伤寒论》[2]中出现8 次，《金匮要略》[3]中出现3 次，仲景对其的病症描述包括寒热症状：“微热”“中风发热六七日不解”“发热汗出，复恶寒”等；精神症状：“烦躁不得眠”“弥更益烦”“烦渴”等；肢体症状：“吐涎沫而癫眩”“心下痞”“脐下有悸”等；口渴饮水症状：“烦渴”“渴欲饮水，水入则吐”“意欲饮水，反不渴”等；二便症状：“小便症状”“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”；脉象：“脉浮”“脉浮数”。仲景用不同的症状提示五苓散的主治病证及产生此病症的病因病机，陆为民总结其病因多为阳气不足导致水液气化失司，病机主要是水邪内蓄，滞留三焦。后世医家在仲景的基础上继承发扬，出现诸多方药相似却治病不同的“五苓散”，以及以五苓散为基础的衍生方，如《千金方》用其治疗时行热病，症见“但狂言，烦躁不安，精彩言语，不与人相当”；《伤寒直格》用其治中暑，症见“烦躁不得眠，脉浮，小便不利，微热消渴”；《外台秘要方》中用此方时重用白术，治疗发白及秃落证；曹世荣用其治疗小儿惊风及泄泻；《和剂局方》加辰砂，用以治疗霍乱、上吐下泻及伤寒温热痢等[4]。由此可见，后世运用五苓散源于《伤寒杂病论》，但各有其变，其常为证，其变为病，所谓病无常证，证有定法。陆为民结合各家运用五苓散的经验，认为临床治病时不能局限于“常”，更应知其“变”，做到知常达变、随证而治，灵活运用，方能承古义而开新法。对于病情典型单一者，陆为民常用五苓散原方，当病情复杂或有兼证时，常多方合用，如兼阳虚寒甚者，合用真武汤；兼血瘀者，合用桂枝茯苓丸；兼脾虚湿重者，合用平胃散；肝脾失调，体质壮实者，合用柴胡类方；痰邪较甚者，合用二陈汤等。

3 体质有殊，细审明辨

体质学说源于《黄帝内经》，以阴阳五行学说为理论基础，论述了多种体质类型的基本涵义及特征。现代体质学说则以病因病机为基础，为了解体质与疾病的内在联系，将人体在不同情况下的具体表现进行分类[5]。陆为民认为，辨识体质在临床中有重要意义，首先，它与疾病易感性有关，《医理辑要》云：“易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损”；其次，体质不同，病后传变亦不同，陈修园曰：“所受之邪，每从其人之脏气而为寒化热化”；此外，还可指导临床辨证论治、选方用药，《伤寒论》提及“喘家作桂枝汤”“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸”等，徐大椿在《医学源流论》中亦认为“人体素质有异”，故“运者必细审”而后“轻重、缓急、大小、先后之法，因之而定”，故陆为民临证用药常从体质入手辨证析机。

3.1 水液失调成蓄水陆为民归纳适用五苓散的患者为“蓄水体质”。此类患者与传统的痰湿质不尽相同，王琦[6]将痰湿质定义为“由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特征的体质状态”，形体多肥胖，而“蓄水体质”多由表邪未罢，内有水停，三焦不能化气布津导致，且因水邪类型不同而表现各异。其人面色多黄白或黄暗，且无油光，汗多，易出现浮肿，可见面目虚浮，或有眼袋，也可见晨起睑肿，或下肢浮肿，甚者可有腹水、胸水。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇中提及：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴；病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。体型方面无明显胖瘦倾向，但因水饮内停，若虚胖或肌肉松软则易浮肿，若实胖或肌肉充实则易腹泻，若形瘦则易头晕头痛、脐下悸等，无论胖瘦，患者均易感身体困重疲乏，常觉口渴但饮水不多。对于辨为蓄水体质者，即使无特别典型病位症状，亦可使用五苓散。

3.2 水饮痰湿细分之陆为民认为水邪又可细分为痰、饮、湿，此三者互有联系又各不相同，临证时需根据病邪偏重来加减用药。痰邪较盛时，见证常奇怪复杂，正所谓“怪病多痰”“痰生百病”，望诊患者目睛多不灵活，神情偏痴呆、木讷，舌淡苔白腻，脉象多滑，处方时可加半夏、厚朴燥湿化痰。饮邪流动性较痰邪强，易停聚于体内各处腔隙，停于胸胁则喘咳，停于心包则心悸，停于胃则胃中辘辘有声、泛吐涎沫等，水走肠间则泻或沥沥有声，停于肠道则见肠鸣、泄泻等，流于四肢则见肢节疼重等，舌淡嫩有齿痕，苔薄而水滑，脉象偏弦，其病情较痰邪轻浅，临证时可重用泽泻，或加陈皮走表利水、薏苡仁利水渗湿。湿邪为患时，常阻碍气机与清阳，患者感头重如裹、脑昏沉、身困重，舌淡苔白厚，脉偏涩滞或濡，临床可加石菖蒲醒神化湿、藿香芳化湿浊。

4 病无常证，证有定法

《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”“肾者，水脏，主津液”，由此可知水液代谢的过程涉及胃、脾、肺、肾、膀胱等多个脏腑。水随物赋形，变动不居，故水饮为患时病位分布广泛、病证变幻多端，然涉及脏腑虽多、病证虽杂，陆为民认为抓住气不化水，水饮内停的关键病机运用五苓散，即可效如桴鼓。

4.1 健脾祛湿治泄泻汪机指出：“脾恶湿，湿胜则气不得施化，津何由生？故曰膀胱者，津液之府，气化则能出焉。用白术以除其湿，则气得周流而津液生矣。”脾为水运之枢机，若脾阳不运，水邪流注肠道则发为泄泻。张景岳认为“泄泻之本，无不由脾胃”，并提出治疗泄泻“以利水为上策”。陆为民对于腹泻病人，常从体质入手，若辨为蓄水体质，则予五苓散利小便以实大便。此类患者常表现为大便次多偏稀、小便短少、眼睑浮肿，无明显寒热偏向。五苓散可温中健脾、利水渗湿，使水道通调，水液下走大肠，恢复正常传导功能。若夹食积，可加焦山楂、焦神曲消食导滞，和胃止泻；若嗜酒而兼有肠道湿热，可合用葛根芩连汤；气虚者可加黄芪、大枣等；若肝郁明显，可去桂枝，加白芍、乌梅、防风、陈皮抑肝扶脾。

案1：夏某，男，45 岁，2022 年6 月29 日初诊：便溏间作3年余，近5日吃水果后加重，大便日行2～4次，初成形后不成形，排便欠畅，有不尽感，质黏味臭，偶腹胀，易疲劳，纳寐可，平素应酬饮酒频多，已戒烟。望之体型偏胖，面部微浮肿，舌质偏红，苔薄白，脉细。中医诊断为泄泻，辨证属脾虚湿热，治以健脾利水，清热祛湿。处方：泽泻30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，麸炒白术30 g，桂枝6 g，葛根30 g，黄芩10 g，黄连3 g，炮姜3 g，煨木香15 g，焦山楂15 g，甘草3 g。14 剂，水煎服，每日2 次。2022 年7 月13 日复诊：服上方大便1 ～2 日一行，时不成行，纳寐可，舌质淡，苔薄白，脉细。处方：上方去煨木香，加木香炭15 g，乌梅炭15 g。14 剂，水煎服，每日2 次。药后大便成形，日行1 次。中药改为1 剂服2 天，以资巩固。

按：《医学心悟·泄泻》云：“湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有寒湿，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。”该患平素大便易溏，体型偏胖，面部微浮肿，陆为民辨为脾虚湿盛之蓄水体质，本次症状加重，因进食生冷瓜果所致，脾阳受损，运化无力而湿益盛，患者常饮酒，更助生湿热，邪壅大肠，发为泄泻。治当健脾利水，清热祛湿，改善患者脾虚兼夹湿热之体。方选五苓散合葛根芩连汤加减。其中五苓散利水渗湿，仿古人急开支河之义，小便利则大便实；葛根芩连汤加强清热祛湿之力，加炮姜，一为反佐，可制黄连、黄芩之苦寒，二可助温中止泻之功；加煨木香与黄连相伍，取香连丸之意，以助清热化湿行气止泻；配焦山楂消食止泻，诸药配合，湿热得苦寒而化，脾虚得甘温而复。

4.2 温阳化气疗水肿《素问·生气通天论》曰：“天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也……故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，说明阳气在生命各个环节中起主导作用。若阳气不足，蓄水为患，久为死水，死水不去，则津液难生。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻使死水尽出，再予桂枝、白术燥湿复阳，使阳气通达，水津四布，蓄处得通，亏处得盈，《外感温热篇》中所云“通阳不在温而在利小便”正为五苓散温阳化气利水之义。刘渡舟[7]在《伤寒论讲稿》中提道：“五苓散能调节人身上的阴阳气水”，陆为民临证取五苓散温阳化气行水之效，重用泽泻、茯苓，取其利水渗湿之性，水蓄一去，三焦通利，清阳升则胃气和，津液输布有常则病症消。

案2：时某，女，87 岁，2021 年2 月17 日初诊：双下肢水肿间作半年余，加重1 个月，渐至周身水肿，伴腰背酸痛，活动受限，时有下腹胀满疼痛不适，反酸烧心，胸闷心慌，纳食欠佳，夜寐一般，大便1 ～2日一行，质偏干。望之面色黄暗，无油光，肌肉松软，触之双下肢凹陷性水肿，舌质淡，苔薄白，脉缓。辅助检查，尿常规：隐血（++），尿胆原（+），尿蛋白（++），红细胞计数42 个/μL，白细胞计数108 个/μL；肾功能：葡萄糖6.34 mmol/L，钾3.28 mmol/L。中医诊断为水肿，辨证属脾肾阳虚，三焦不利，治疗予温肾健脾，通利三焦，处方：泽泻30 g，茯苓30 g，猪苓30 g，生白术30 g，桂枝6 g，黄芪20 g，太子参15 g，麦冬10 g，醋五味子10 g，川牛膝 10 g，怀牛膝10 g，泽兰10 g，小通草6 g，玉米须30 g，焦神曲10 g。7 剂，每日1 剂，水煎服，每日2 次。2021 年2 月23 日复诊：周身及双下肢水肿较前改善，下腹胀，大便偏干。原方加炒莱菔子15 g。14 剂，水煎服，每日2 次。药后诸症渐除，原方续服巩固。随访3 个月，病情稳定。

按：本例患者年近九旬，病程日久，结合面色黄暗无油光、肌肉松软、周身凹陷性水肿，辨为“蓄水体质”，概因患者年老脏腑功能亏虚，脾虚失运，肾失开合，阳气已衰，三焦水道失畅，蓄水为患，泛溢肌肤发为水肿，治以温肾健脾，通利三焦。方选五苓散加味，取五苓散温阳化气利水之效，令其生化有常，开阖得利，水液无处可停，加生黄芪补气以助利水，《景岳全书·肿胀》云：“凡水种等症……其本在肾……肾虚则水无所主而妄行”，故加牛膝补益肝肾，太子参、麦冬、五味子三药相合，取生脉散益气养阴宁心，泽兰、小通草、玉米须加强活血利水之功，焦神曲健脾调中。全方温肾健脾、利水又兼养阴，避免利水太过耗伤阴液，滋阴太甚助水邪之弊，调整其因脾肾阳气亏虚、三焦失司而致的蓄水之体。

4.3 淡渗利湿平湿疹高锦庭在《疡科心得集·辨诸疡总论》中云：“心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”湿疹虽发于皮肤表面，但多与内在脏腑功能失调有关，人体水气分布失常，当下渗而不渗，外泛肌表则发为湿疹，可用五苓散淡渗利湿，使水气从下窍而出，湿疹可愈。

案3：李某，女，48 岁，2022 年7 月1 日初诊：患者手足散在皮疹反复发作2 年余，伴渗出瘙痒，足部明显，梅雨季加重，冬季减轻，皮肤科诊为“湿疹”，治疗效果不佳。患者平素汗多，纳寐可，大便日行1～2次，偶不成形，身高160 cm，体质量60～65 kg。舌质淡，苔薄白，脉细。中医诊断为湿疮，辨证属脾虚湿蕴夹风，治以淡渗利湿祛风。处方：泽泻30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，生白术15 g，肉桂3 g（后下），柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，党参15 g，干姜3 g，大枣15 g，防风10 g，荆芥15 g，地肤子15 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，甘草6 g。14 剂，每日1 剂，水煎服，每日2 次。2022 年7 月13 日复诊：手足皮疹较前改善，瘙痒未作，汗出减，纳寐可，二便调。治以原方巩固，考虑暑热渐盛，上方去甘草，加六一散15 g（包），熟大黄3 g。14 剂，水煎服，每日2 次。药后诸症缓解，继服巩固。目前仍随访中，病情平稳。

按：该患手足皮疹伴渗出瘙痒，平素汗出较多，体型偏胖，素体湿盛，辨为蓄水体质，夏季湿热较盛，内外合邪，故梅雨之季湿疹加重，治当健脾利湿，祛风止痒，方选五苓散合小柴胡汤加味，纠正脾虚湿困之体。五苓散与小柴胡汤相合，即柴苓汤，其中五苓散利水渗湿、化气布津，小柴胡汤疏利阴阳气血，调达上下，宣通内外。《灵枢·本脏》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，两方相合，可疏通气机，使水津运行正常，防止湿邪产生。另加防风、荆芥解表散风胜湿，地肤子祛风止痒，薏苡仁利水渗湿，川牛膝引药下行，甘草调和诸药。二诊因时制宜，加强清利之力，预防病情反复。

综上，陆为民认为五苓散在外可解表，在内可化气利水，通过平衡水液代谢而促病愈，其非一脏一腑之专方，乃是调节机体水液输布的基础方，临床应用五苓散当不拘泥病名，应辨其体质，明其病机，凡气不化水、津液不行导致的“蓄水体质”，水邪内蓄脏腑，或外溢肌肤，上至头目、下至肾膀胱，皆可用五苓散加减治疗。