基于形神理论探讨慢性萎缩性胃炎伴焦虑抑郁状态的五神脏病机

付阳茜，韩 旭，梁 硕，林芳冰

（北京中医药大学东直门医院消化科，北京 100700）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）是指胃内腺体萎缩，原始腺体被肠化生、假幽门化生和/或纤维化所替代[1]。临床常见胃脘痞满、疼痛或伴有纳呆、嗳气、反酸等消化道症状，属于中医“痞满、胃痛”疾病范畴[1]。慢性萎缩性胃炎作为Correa 级联反应模式中慢性胃炎向胃癌发展的重要一环[2]，是炎-癌转化的关口，其发病是多环节、多作用位点交叉的复杂机制，目前尚未明确统一[3]。近年来我国肿瘤相关性的焦虑抑郁发病逐渐增加，高达25%～75%[4]。慢性萎缩性胃炎作为胃癌癌前病变的不良事件，使得患者对自己的身体状况产生明显而持久的过分担忧与不安；加之疾病本身对机体气血津液的生成、输布和代谢的不良影响，使得慢性萎缩性胃炎相关的焦虑抑郁发病逐年升高[5]。慢性萎缩性胃炎患者临床上多表现出情绪低落、兴趣缺乏、焦虑、幻想及睡眠障碍、食欲紊乱、周身乏力疼痛等心理和躯体症状[4]，可辨证分别属于中医郁证、脏躁、百合病等范畴。

形神一体观是中医整体观念的重要体现，形指构成人体的脏腑、筋骨、皮肉及气血津液等有形物质；神主要有三方面含义，一是指自然界事物的运动变化。其将因阴阳运动引起的万事万物玄妙莫测的变化，称之为神，如《素问·天元纪大论》载“物生谓之化，物极谓之变，阴阳不测谓之神，神用无方谓之圣”。二是对人体生命活动和现象的高度概括。如《灵枢·天年》载“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。三是指人的精神、意识、思维和情志活动。如《灵枢·本神》中载的心、意、志、思、虑、智等思维活动，以及《素问·阴阳应象大论》载“人有五脏化五志，以生喜怒悲忧恐”等精神活动，即为本文探讨的狭义之神的范畴。《类经》曰：“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活，无形则神无以生”，形为体，神为用，二者相辅相成。慢性萎缩性胃炎作为因外感邪毒、内伤饮食等因素引起脾胃功能的病理改变，即为形失调；因气血津液紊乱和恐癌心理引起的焦虑抑郁，即为神失守，形伤则神难以生，神伤则形难以活。五神脏是具有从五脏-五神-五志论理脏腑和神志生理病理关系的重要中医理论[6]，充分体现了中医以整体观念为指导思想和形神一体的诊疗特色，对探索形神失调类疾病的发病机制和临床治疗具有重要指导意义。

1 五神脏理论概述

五神脏首见《黄帝内经·三部九候论》中的“神脏五，形脏四”，形脏即胃、大肠、小肠、膀胱，藏有形之物；神脏乃心、肝、脾、肺、肾，藏五脏之神[7]。晋唐时期佛教东传，受“六朝形神之争”影响[8]，杨上善在《黄帝内经太素》中言：“肝、心、脾、肺、肾，谓之五脏，藏精气也。血、脉、营、气、精，谓之五精气，舍五神也”[9]，可知其认为五脏藏精气是为“舍五神”；后王冰注解为“所谓神藏者，肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、肾藏志也，以其皆神气居之，故云神藏五也”[10]。人的精神活动虽由心主宰，实则分属于五脏。“两精相搏谓之神”，言神由精气化生；“肝藏血，血舍魂；脾藏营，营舍意；心藏脉，脉舍神；肺藏气，气舍魄；肾藏精，精舍志”，血、脉、营、气、精等五精气藏于五脏，濡养全身，是故神又分属于五脏，即为五神脏之论。

人体之神的变动有内外之分，神、魂、魄、意、志等为神之变动的内在表现，“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，五气化生的喜、怒、悲、忧、恐即五志，为神之变动的外在表现，亦是五脏藏化五气盛衰盈亏的外候，反应内在五脏功能变化[11]。五神脏理论中的五脏-五神-五志理论结构关系是形神一体观的集中体现，是阐释人体脏腑和神志关系的重要基础理论。生理上，五脏藏五神化五气，五气养五神化五志，三者之间生化濡养关系协调则可五脏安定，精神安居，病无从来。病理上，任何一环关系发生改变均可导致疾病发生。五脏失调，五神失用，则望之可见少神、失神乃至神乱之象；内化之气血津液失调，则切之可得弦细、洪滑之脉；外化之五志失和，则闻之可听呼、笑、歌、哭之声。反之，外化五志过激亦可导致内藏之五神失守，气血津液化生运行紊乱而致五脏功能失调。所以临床诊疗分析形神俱病的发病病机如慢性萎缩性胃炎伴焦虑抑郁状态，不可偏执内伤脏腑或外化情志，守形遗神，重神忘形，应重视病机的形神兼备，治疗上方可形神共调。

2 五神脏损伤是慢性萎缩性胃炎伴焦虑抑郁状态发病的重要基础

2.1 脾胃虚弱为病之根本，神伤则悗乱 《景岳全书》曰：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气。”胃主受纳腐熟饮食水谷，脾主运化输布精微气血，内达于五脏六腑，外输于脉络皮毛，时刻发挥着营养全身的后天之本作用。《脾胃论》言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”若饮食失节、寒温不适则可导致脾胃受伤，使胃塞不纳、脾虚不磨，水反为湿，谷反为滞，痰浊、湿热、瘀毒横生。脾胃既伤，气血生化乏源，胃络得不到气血津液的灌溉，加之因生理特点决定的胃络脉体窄细，致胃络气血运行缓慢，痰、瘀、毒邪易留滞络中[12]。因邪致虚、因虚生邪，如环无端，胃内黏膜无气血濡养，日以益衰，故萎而不用，络内癥积浊毒滞留，脉道不利，积而成形，故可见胃黏膜颜色灰白、萎缩变薄、黏膜下血管显露或黏膜凹凸不平粗糙呈颗粒感等慢性萎缩性胃炎改变，甚则可见肠化生、异形增生等病理改变[1,13]。

《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意。”脾化生营血，在神为意。张介宾言：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意。”脾在志为思，即在神的支配下进行的一系列分析思考、斟酌考量事物利弊的后天思维活动。思而肯定为喜，思而无奈为悲，思而担心为忧，思而危险为恐，思而否定为怒，不及思索为惊[14]。《素问·六节藏象论》云：“五味入口，藏与肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”，脾胃生化气血津液不足，营不舍意，久病不愈则可致形失调、神失用，故内藏之神不能正常化生，人无法在正常神志功能支配下进行合理的思考活动。“任物者谓之心”，心作为人体精神情志活动的主宰，在接受慢性萎缩性胃炎具有胃癌的潜在病变风险这一事件刺激后，即刻做出感知分析反应，即“心有所忆谓之意”。然而大多患者对这一疾病没有明确的认识和了解，因癌症恐惧心理内心反复进行不确定的思索考量，《三因方·五脏传变病脉》载：“思则意舍不宁，土气凝结，肝木乘之，脉必弦弱”，故慢性萎缩性胃炎患者可有情绪低落、思绪不宁、伴食欲不佳、脉弦弱等症状[1]。

2.2 肝脾不调为病之主要，神伤则魂乱不安 肝与脾胃同居中焦，肝五行属木，喜条达恶郁滞，四季应春，春气升而万化安；脾胃为人体气机升降的枢纽，脾气升则食饮精微得以敷布，胃气降则水谷糟粕可以下行。肝风木之脏，体阴用阳，内寄相火，其性刚，主动主升，刚劲之质得柔和之体，顺承其升发条达之性，则病无从来。《血证论》载“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”，肝失疏泄，横扰中焦气机，则脾清不升、胃浊不降；肝木无以升发条达，脾土不得木之疏泄，则饮食水谷运化不能，气血生化失司，故胃体失养，升降不利，积食痰浊内留，郁滞积而化热，可见慢性萎缩性胃炎患者胃脘灼热疼痛、嗳腐吞酸、大便困难等，胃镜下见黏膜萎缩、胃底黏液湖黄浊，或伴黏膜红肿、渗出、糜烂[1]。

《说文解字》载：“魂，阳气也。”《难经》曰：“魂者，阳之精，气之灵也。”魂由阳气化生，主外，主动，质无形；《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂”，杨上善注解为“魂者，神之别灵也”[9]，魂随神往来，受神统摄，为神之初气。肝内藏魂，魂为人的精神意识、思维和情志活动，主思考、想象、评价和判断，是一种高级的认知思维活动。肝“体阴而用阳”，肝依赖阴血濡养以成其升发疏泄之性。魂的功能正常与否与肝血的充盈亏损、肝气的升发条达密切相关。各种原因引起的肝藏血失职或肝气疏泄不利均可引起魂的功能异常。“肝藏血，血舍魂”，精血为魂的物质基础，魂寄存于肝脏，依附肝内化藏精血而生，《金匮要略》中载：“邪哭使魂魄不安者，血气少也……梦远行而精神离散，魂魄妄行”，慢性萎缩性胃炎患者肝脾不调，气血生化乏源，肝藏血不足，无以寄养肝魂，故可见情绪喜悲无常、思绪不定等；以成魂升发开展之用，肝失疏泄，肝气郁滞，无以助魂出入往来，故可见慢性萎缩性胃炎患者入睡困难、眠差易醒、梦多梦乱；《朱子语类》言：“人之能思虑计划者，魂之为也”，慢性萎缩性胃炎患者魂用失常则可见思维迟钝、注意力难以集中等症状。

2.3 心脾两虚为病之基础，神伤则恐惧自失 《类经图翼》曰：“心居肺管之下，膈膜之上”，脾者“其位即在广明之下，与心紧切相承”，胃者“心下膈膜之上，下一寸即胃口”。心与脾胃一膜之隔，位置相近；心五行属火，脾胃属土，母子相生；足太阴之脉“其支者，复从胃，别上隔，注心中”，足阳明之经“散之脾，上通于心”，经络相贯。脾胃运化水谷精微以濡养心脉，助心行君主之能；心为“阳中之火……能温暖脾胃”，助脾胃司仓廪之职。“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血”，食气精微因脾得禀于心，经心化赤为血；心主血脉，血液在脉中的正常运行赖于心气推动，“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，血液运行又依靠脾气统摄，心与脾胃共主全身血液的生成和运行。二者在病理上亦相互影响，如食饮失宜、劳倦内伤等致脾失健运化源不足而心失濡养，心气不足无力行血，或心火虚弱无以温养脾胃助其运化，终致心脾两脏气血俱虚，故可见胃黏膜红白相间，以白为主，伴有血管显露、黏膜皱襞消失等萎缩性改变，而成慢性萎缩性胃炎心脾两虚之证[15]。

《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”人的一切精神意识、思维和情志活动均赖于心神主宰。如《类经》言：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志。”心神具有调控人体心理活动的功能。心“任物者”也，在接受外界事物刺激后，心便做出感知分析并产生意志思虑智等一系列对事物认知和评价的心理活动。当心神功能正常时，在任物后人们可以合理地感知分析事物，反之则会影响人们对事物的认知判断而表现出异常的精神活动。“血者神之气也”，心脾两虚证的慢性萎缩性胃炎患者气血不足，无以养神，神失其用，则可有心慌胸闷、神疲乏力、胆怯易惊等表现。脉者血之府也，壅遏营气，营血充盈，则血脉和利，精神安居。心之变动为嚘，气血亏虚无以淫精心脉，神不得养，心神不安，则可见慢性萎缩性胃炎患者有言语吞吐反复不定、处事犹疑不决等表现。《问斋医案》言：“忧思抑郁，最损心脾，心主藏神……神无所归，以故神摇意乱，不知何由，无故多思，通宵不寐”，思虑劳神最易耗伤心血，而致神失所养，心神不宁，故慢性萎缩性胃炎患者表现为情绪抑郁焦虑时，多见入睡困难，多梦易醒等睡眠障碍。

2.4 肺胃不和为病之关键，神伤则悲忧不解 《素问·灵兰秘典论》曰“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主宣发肃降，吸入自然界的清气与脾胃谷气合成宗气。宗气走息道行呼吸，贯心脉行气血，通过宣发肃降协调运动，维持呼吸的节律平稳和一身气机的升降出入；肺者，气之本，朝百脉，为十二经之首，周身经脉皆朝会于肺，气血运行于诸经，皆赖肺气的推动；肺主通调水道，“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱”，肺为华盖，水上之源，调节全身津液的输布、运行和代谢。肺与脾胃土金相生，经脉相通，功能相关，病理相制。肺胃之气均宜降，肺气宣降有序则胃气得畅，浊邪下出魄门。肺金清肃不和，升降之机亦窒，则浊气不下，胃气上逆，故临床中慢性萎缩性胃炎患者可见胃脘痞满、嗳气等；肺为主气之枢，脾为生气之源，肺胃同为后天气之根本，若肺病及母或脾虚不养子均可导致宗气生化不足而气血运行不利，临床中可见患者神疲懒言，语声低微、活动后心慌气短等[16]。

肺藏魄，魄随肺气宣发肃降而通达人体上下内外，《类经》云“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”，主人体感觉和记忆信息的接受和输布[17]。《医方论》言：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”可知气机郁滞是抑郁发病的重要原因。“诸气者，皆属于肺”，肺治理调节一身之气的升降出入，《诸病源候论》曰：“肺为五脏上盖，主通行于脏腑之气，若肺受邪则气道不利，气道不利则诸脏气壅”，肺主宣发肃降功能失常，则可引起脏腑气机郁滞，当升不升，当降不降，上下不交，郁病乃生，魄神不至，可表现为感觉异常和记忆减退[17]。张景岳言郁证有三：“一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”，不可泥于以疏肝之法通治郁病，肺气不利也可引起情绪忧郁。据《内经》记载肺之志有二，忧、悲皆属肺志，两者字义虽然不同，但“悲与忧相类，皆属不遂其心也”。《素问·举痛论》云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”，肺气不利不能适度表达悲忧情绪，而过度悲伤可造成肺气郁闭耗伤，故临床慢性萎缩性胃炎患者可见精神不振、胸闷气短、意志消沉、叹息不止等症状[18]。

2.5 脾肾两虚为病之机要，神伤则迷惑善忘 《医宗必读》载：“肾为脏腑之本。”肾藏精，主人体生长发育和生殖；肾为人一身元阴元阳之本，肾阳为脏腑阳气之本，推动激发脏腑功能，温煦全身脏腑形体官窍，“五脏之阳气，非此不能发”；肾阴为脏腑阴液之本，宁静抑制脏腑功能，滋润全身脏腑形体官窍，“五脏之阴气，非此不能此滋”；肾主骨生髓，精髓化生血液，为脏腑形体官窍的功能活动提供物质基础；“肾者水脏，主津液”，肾具有主持和调节人体水液的生成、输布和排泄等功能。脾胃主运化，输布精微于全身，为人体气血生化之源，五脏后天之本。脾肾同为人一身之根本，先天后天互相资生，脾土依赖肾阳温煦可化生气血不止，肾水受脾土水谷精微充养能生化精髓不息。若脾肾互济不能，则脾胃温煦功能减弱，水谷腐熟不及，则气血精微乏源，先天之本不养，故临床中可见脾肾两虚型慢性萎缩性胃炎患者可有腰膝酸软、畏寒肢冷及尿清便溏等症状[19]。

《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。”肾藏精舍志，化髓贮骨，上注于脑，脑为髓之海，元神之府，髓海充满，神有所养，则神识清灵、思维敏捷；《医学衷中参西录》载：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成”，若肾精亏虚，髓无以生，脑无以充，神明失养，可见思维迟钝、反应迟缓、记忆减退等。“志者，事所自立而不可易者也”，精不舍志，志不得藏，可见志意减退或缺乏、注意缺陷障碍等[20]。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当日光明”，阳气有光明、温暖、向上的特性，对人体具有温煦和兴奋的功能，在维持人体健康中具有主导作用。若先天禀赋不足或外感内伤耗损导致阳气亏虚就会使人体阳气向下内敛沉聚，表现出一派阴寒之象。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气运行有序，则神志活动表达正常，脏腑官窍得以温养。慢性萎缩性胃炎患者疾病迁延不愈肾气亏虚，志不得养，则易出现紧张恐惧、坐立不安等焦虑情绪；肾阳虚衰，无力推动激发五脏阳气，可表现出精神萎靡、神疲寡欢、情绪低落等症状[21]。

3 结语

五神脏理论是中医形神一体整体观念的高度体现，五脏以藏精舍神的方式分属内化之神魂魄意志和外化之喜怒悲忧恐，通过五行生克制化的关系，调控人体的神志活动规律。五脏功能失调，无以分属、调控五神，则会引发相应的病理表现。“五脏相通，移皆有次”，人体脏腑不仅生理上相互依赖联系，病理上亦是相互传变影响。慢性萎缩性胃炎伴焦虑抑郁即是五脏相关发病理念的生动体现，慢性萎缩性胃炎病初发于脾胃，延及肝肺心肾，而引起人体气血津液的生成不足和输布紊乱，最终造成脏腑功能衰弱和神志活动异常改变。“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终而成劳”，气血津液作为情志活动的内在物质基础，不仅反映脏腑功能的变化，情志过激或不及均会反作用于脏腑，从而引起脏腑病变或加重疾病发展，所以在形神理论指导下，探讨分析慢性萎缩性胃炎伴焦虑抑郁状态的五脏病机对临床诊疗具有重要的参考意义。