血管源性脑白质高信号患者淡漠与执行功能及睡眠质量的关系

王卫华 于梦伟 贺赟 陈贵海

(安徽医科大学附属巢湖医院 1神经内科,安徽 合肥 238000;2睡眠障碍科)

脑白质高信号(WMH)是在磁共振成像(MRI)T2加权像(T2WI)或T2液体衰减反转恢复序列(FLAIR)影像学上表现为双侧侧脑室周围或皮质下白质多发的点状、斑片状或融合性高信号。早在2013年,国际血管改变神经影像学标准报告小组在Lancet Neurol发布了脑小血管病(CSVD)研究的影像学诊断标准,将血管源性WMH(V-WMH)确定为CSVD典型亚型之一〔1〕,其定义是与血管危险因素或与年龄相关的以脑髓鞘损伤为主要特征的一组CSVD疾病。近年来,淡漠逐渐被认识为WMH患者重要的精神症状之一〔2,3〕,其作为一种隐匿性情感障碍,包括认知、行为和情绪的多维度精神症状〔4〕,具体表现为动机缺乏、目标性认知缺乏、目标指向性行为减少和情感匮乏。国内有研究报道,WMH患者淡漠发生率高达36.4%〔5〕。然而WMH淡漠的发病机制目前尚不明确,从既往对CSVD的相关研究文献报道,淡漠与执行功能及睡眠障碍之间可能存在着某种潜在的共享机制,然而这些研究结论仍存在不确切和矛盾的地方〔6,7〕。目前关于V-WMH或其他类型CSVD患者的睡眠障碍是否与淡漠存在联系罕见报道。因此有必要进一步开展WMH淡漠与之相关的研究,以验证WMH情感淡漠与执行功能障碍及睡眠障碍之间存在共同病理机制的假说。本研究探讨V-WMH患者伴随淡漠与执行功能及睡眠质量的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 2021年2月至2022年3月在安徽医科大学附属巢湖医院神经内科门诊和住院部就诊的V-WMH患者82例。纳入标准:①年龄50～75岁,男女不限;②无新发/近发脑卒中、头部外伤、脑炎、癫痫、帕金森病、阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、亨廷顿病等中枢神经系统疾病史;③无听力、视力及语言功能严重障碍疾病;④未服用导致或治疗抑郁、淡漠及认知功能损害的相关药物;⑤体内无金属物品,能够配合完成磁共振成像(MRI)检查;⑥可配合完成认知及精神情绪神经心理学测试;⑦签署《知情同意书》者。排除标准:①头颅MRI明确提示皮层或海马萎缩;②有酒精或药物依赖;③有意识障碍、失语等其他影响神经心理学评测的疾病;④重度认知功能障碍〔简易精神状态检查(MMSE)量表≤9分〕及重度抑郁障碍〔汉密尔顿抑郁(HAMD)>24分〕;⑤严重心脏、肺、肝脏、肾脏功能障碍,重度内分泌、感染性、中毒性全身系统性疾病等或严重胃肠道疾病、肿瘤等影响精神和认知功能评价及无法完成MRI者。本研究经安徽医科大学附属巢湖医院伦理委员会审核通过,受试者均签署知情同意书。其中伴有淡漠者28例(34.15%),无淡漠者54例(65.85%)。淡漠组年龄和Fezekas评分明显高于非淡漠组(P<0.01,P<0.05);两组性别、受教育年限、体质量指数、吸烟史、高血压史和糖尿病史均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

表2 两组总体认知及执行功能测验得分比较

1.2影像学数据采集 采用德国Siemens公司Magnetom Trio Tim 3.0T MR扫描仪对所有患者进行头部扫描,套垫固定头部,保持整个扫描期间尽量不动。扫描前,将灯光调暗并告知被试者保持清醒、闭目、全身放松状态。扫描时,将耳塞(或棉球)塞入受试者双耳,减少机器噪声。每次扫描开始前测量受试者呼吸、脉搏是否平稳,然后进行定位像及常规序列扫描,保证采集数据的有效性。所有受试者均由一位影像科专业技术人员进行头颅核磁数据采集。扫描参数:①T2WI:TR 4 500 ms,TE 84 ms,层厚5 mm,层间距1 mm,矩阵256×256,FOV:220 mm×220 mm,扫描时间1 min 18 s;②FLAIR:TR 8 000 ms,TE 94 ms,层厚5 mm,层间距1 mm,矩阵256×256,FOV:220 mm×220 mm,扫描时间1 min 54 s。

1.3淡漠评估 由固定的神经内科医师应用淡漠评定量表临床版(AES-C)〔8〕评估患者过去4 w内行为、认知、情感、兴趣、活动和日常生活等情况。AES-C分18个项目,每个项目1～4级评分,第6、10、11是反向计分,总分18～72分,得分越高提示淡漠程度越重,以40.5分为划界分,分为淡漠组(AES-C≥40.5分)和非淡漠组(AES-C<40.5分)。

1.4数据质量控制 针对拟研究的内容,由固定的神经内科医师详细评估和分析两组一般资料、WMH影像学程度、抑郁、总体认知水平、执行功能和睡眠质量等数据资料。

1.5V-WMH影像学程度评估 应用Fazekas量表评分〔9〕:依据头颅MRI中T2WI及FLAIR高信号为评判标准,将V-WMH分为脑室旁高信号和深部脑白质高信号,分开计分,然后相加计算总分。脑室旁高信号:0分:无病变,1分:帽状或铅笔样薄层改变,2分:病变呈光滑的“晕圈”,3分:不规则的脑室旁高信号,延伸至深部脑白质;深部脑白质高信号:0分:无病变,1分:点状病变,2分:点状病变开始融合;3分:病变大片融合。最低0分,最高6分,分值越高,脑白质病变程度越重。

1.6抑郁评估 应用HAMD17项量表(HAMD17):评估患者抑郁状态,该量表共17项,包括焦虑/躯体化、体重、认识障碍、迟缓和睡眠5个因子,其评分标准为:以7分为化界分,HAMD17评分≥7分认为有抑郁,得分越高,抑郁症状越严重。

1.7总体认知功能评估 应用MMSE量表评估患者总体认知功能,包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间 7个方面的项目,满分30分,以26分为化界分,MMSE评分<26分存在认知障碍,分值越低认知损害越重。

1.8执行功能评估 (1)Stroop色词测验(SCWT)〔10〕:评估执行功能的干扰抑制效能。测验分3步,共3 张卡片,每张24字,4种颜色组成。第一步呈现卡片A,由4种不同颜色的圆点(红、绿、黄、蓝)组成,要求尽量快而正确地读出;第二步呈现卡片B,由红、绿、黄、蓝4种颜色印刷的汉字(不包括有色彩含意的字)组成,要求尽量快而正确地读出汉字颜色的名称;第三步呈现卡片C,将4 种表示颜色的汉字(红、绿、黄、蓝)用4种不同的颜色印刷,要求尽量快而正确地读出字的颜色的名称,而不是文字的意义。干扰效应=卡片C的耗时数-卡片A的耗时数,耗时数越多,说明干扰抑制效能越低。因卡片B为测验过渡步骤,故本研究仅分析3个相关指标:卡片A耗时数、卡片C耗时数、干扰效应。(2) 连线测验中文修订版(TMT)〔11〕:评估执行功能的注意力、控制、分配能力。测验分为A、B两部分,A部分依次将1～25的数字顺序连接,B部分将25个数字包含在正方形和圆形两种图形中,要求被试者连接数字时两种图形交替进行。通过连线任务的转换,本研究分析3个指标:TMT-A耗时数、TMT-B耗时数和干扰量(TMT-B耗时数-TMT-A耗时数),完成时间越长提示以上执行能力越差。

1.9睡眠质量评估 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)〔12〕评估睡眠质量,PSQI量表细分为7个睡眠因子成分,包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍,每个睡眠因子评分在0～3分,各项目评分总和即为PSQI总分,总分在0～21分,总分越高表示睡眠质量越差。

1.10统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t、χ2检验、Pearson相关分析。

2 结 果

2.1两组总体认知和执行功能评分比较 淡漠组MMSE得分明显低于非淡漠组;SCWT卡片C和干扰效应耗时数均明显高于非淡漠组,TMT-B及干扰量耗时数均明显高于非淡漠组(P<0.05,P<0.01)。见表 2。

2.2两组睡眠质量评分比较 淡漠组PSQI总分及主观睡眠质量、睡眠效率得分明显高于非淡漠组,日间功能得分明显低于非淡漠组(P<0.05,P<0.01)。见表3。

表3 两组睡眠质量及各因子得分比较分)

2.3V-WMH淡漠与年龄、Fazekas、HAMD、MMSE及执行功能评分的相关性 V-WMH伴随淡漠与年龄(r=0.286,P=0.009)、Fezekas得分(r=0.239,P=0.031)、SWCT干扰效应(r=0.337,P=0.002)、TMT干扰量(r=0.338,P=0.002)呈正相关;与MMSE得分呈负相关(r=-0.266,P=0.016);但与HAMD得分无明显相关性(r=0.085,P=0.450)。

2.4V-WMH淡漠与PSQI总得分及各睡眠因子间得分相关性 V-WHM淡漠与PSQI总得分(r=0.265,P=0.016)、主观睡眠质量(r=0.276,P=0.016)、睡眠效率(r=0.348,P=0.001)、日间功能得分呈显著正相关(r=0.224,P=0.027),但与入睡时间(r=0.018,P=0.876)、睡眠时间(r=0.207,P=0.063)、睡眠障碍(r=0.008,P=0.944)和催眠药物得分无明显相关性(r=-0.086,P=0.444)。

3 讨 论

本研究结果中V-WMH患者淡漠发生率与国内的文献报道相近〔13,14〕,这表明淡漠是V-WMH患者伴随的重要精神症状之一。本研究结果佐证了年龄增长和V-WMH负荷增加是淡漠发生的重要促成因素,这也在既往的文献中有过报道〔15,16〕。本研究分析了V-WMH患者淡漠发生与抑郁的相关性,82例V-WMH 患者中有28例(34.15%)符合淡漠诊断标准,12例(14.63%)符合抑郁诊断标准,5例(6.10%)同时符合淡漠和抑郁诊断标准,这与夏振西等〔17〕研究结果基本一致,尽管两者在临床症状谱上存在部分重叠现象,但在本研究结果中两者并无明显相关性,这说明V-WMH淡漠和抑郁是存在不同病理机制的两组疾病。

目前关于WMH淡漠和认知功能间关系的研究尚不充分,Tay等〔7〕对CSVD患者淡漠与痴呆的相关性进行了两个队列研究(SCANS队列和RUNDMC队列),发现最终进展为痴呆的CSVD患者,基线水平的淡漠评分更高,淡漠评分与痴呆风险呈显著正相关。本研究结果说明,V-WMH淡漠患者执行功能的干扰抑制效能减退更为明显;V-WMH伴随淡漠患者在执行功能的任务转换、控制、分配等执行功能也减退更为明显;V-WMH淡漠发生与执行功能下降存在关联。目前研究认为前额叶或皮质下白质结构是认知及情绪神经传递网络的重要节点,与脑部其他部位有着广泛的纤维联系,该传递网络节点的损伤可以导致执行功能损害及继发目标导向行为的减少而继发淡漠〔16,18〕,这也部分揭示了WMH淡漠的发生与执行功能损害可能存在脑白质病变介导的共同神经网络病理机制。

本研究结果提示,V-WMH淡漠患者存在更为明显的睡眠质量下降。Wang等〔19〕对CSVD患者非呼吸相关睡眠障碍的研究发现,有50%以上CSVD患者可出现入睡困难、睡眠维持困难、觉醒次数增多等睡眠片段化和睡眠效率低下表现。也有文献报道日间思睡程度与脑白质病变严重程度呈正相关〔20〕。从目前的已有的研究表明,脑小血管相关脑组织结构损伤,通过破坏大脑深部联络纤维,从而影响睡眠相关神经环路有关〔21〕。推测这些环路可能共同参与淡漠及睡眠障碍的病理机制,但这需要在今后的研究中进一步深入分析。

综上,相对于非淡漠V-WMH患者,V-WMH伴随淡漠更容易发生认知功能障碍,并与执行功能受损及睡眠质量下降存在一定的关联,临床医生应加以重视,但两者之间存在的联系是正向或反向关系,目前尚不明确,这需要在今后的研究中进一步探索。本研究作为一项单中心的前瞻性研究尚存在一定的局限性。首先,本研究可能存在一定的选择偏倚,样本量较少,研究结果尚需多中心大样本研究进一步证实;其次,没有对V-WMH伴随淡漠患者进行淡漠程度分级及未进行纵向观察疾病进展及相关因素分析,今后需继续追踪和观察V-WMH患者淡漠与脑白质病变进展、认知功能水平及睡眠障碍等纵向指标的相关性,以更全面反映淡漠与之的关系。