中医适宜技术治疗眩晕的研究进展※

韩霖,赵雷勇,彭伟

(1.山东中医药大学,山东济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,山东济南 250014)

眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉,以天旋地转感较为常见。眩晕的病因复杂,临床诊疗常涉及多个学科,据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中占5%～10%,在住院病例中约占6.7%,在耳鼻咽喉科门诊中约占7%[1]。中医适宜技术是国家中医药管理局推广的具有突出疗效的中医特色疗法,具有适用范围广、操作方便、疗效好、安全等优点。近年来,中医适宜技术治疗眩晕取得显著的疗效。本文将临床常用的中医适宜技术在眩晕诊疗中的研究进行整理分析,以期为眩晕的临床诊疗工作提供借鉴。

1 眩晕的中医病因病机

眩晕的记载始于《黄帝内经》,被称作“眩”或“眩冒”。《黄帝内经》认为肝气上冲脑窍与髓海不足是导致眩晕发病的主要原因。汉·张仲景首次提出外感与外感误治后皆可致眩晕。外邪侵袭少阳经腑,与运气相合而热化,郁火上犯脑窍而发眩晕;外感误治后损伤阳气,阳气不足则无力运化水液,痰饮内生阻遏清阳致眩晕。朱丹溪认为眩晕多为痰火夹气虚而作,以痰火为主。明·张介宾认为眩晕的发作与气血阴阳亏虚密切相关,占十之八九,而痰、火仅占十之一二。《医宗金鉴》指出跌打损伤所致的眩晕多由瘀阻脑络,气血精微不能濡养脑窍所致。黄健庭等[2]通过对200例眩晕患者进行临床调查分析发现,眩晕的病位以心、脾为主,病理因素中痰、瘀、风、气虚、血虚较为多见,痰瘀阻窍型、风痰上扰型、气虚痰湿型为常见的证型。孙莉等[3]认为心脑共主神明,脑是神明的载体,心是神明的功用体现,并提出神明失用为眩晕发病的主要病机。王轩烨等[4]认为眩晕久治不愈,多从单一证型向寒热错杂证型转变,并提出寒热错杂证其寒以脾肾阳虚为本,其热多为心、肝、胃郁火。邓振兴等[5]从“一气周流”立论,认为土运失常、木气升发太过所致的肝阳上亢和瘀血阻窍是导致眩晕的主要原因。

2 中医适宜技术在眩晕中的应用

2.1 针刺疗法 针刺疗法是中医适宜技术中治疗眩晕常用的方法。针刺疗法相比西药治疗,具有成本低、不良反应小的优势。苏利梅等[6]从肝论治中风后气虚血瘀型头晕,以“飞针三法”之注射式取秦氏头皮针安神醒脑厥阴区治疗,治疗15 d后,总有效率为96.7%。傅敏等[7]将60例颈性眩晕患者随机分为治疗组和对照组,治疗组采用毫火针点刺松解手足三阳经经筋循行路线及颈肩背部等结筋病灶点,对照组口服盐酸氟桂利嗪胶囊治疗,结果发现在改善患者眩晕程度、频率、持续时间及复发率等方面,治疗组均优于对照组,且未出现嗜睡、疲惫、乏力等不良反应。张旭东等[8]应用浮针疗法治疗椎动脉型眩晕患者,治疗2 个疗程后,总有效率为85.2%,说明浮针松解肌肉浅筋膜治疗颈性眩晕具有明确疗效。丁成竟[9]将66例肝阳上亢型后循环缺血性眩晕患者分为治疗组33例和对照组33例,对照组选取颈夹脊穴、百会、风池、率谷、内关、太冲、丰隆、行间进行常规针刺,治疗组在对照组基础上予颈夹脊穴交叉电针治疗,结果显示治疗组可促进患者椎-基底动脉血供,缓解眩晕程度。除上述针刺方法外,耳针治疗眩晕也可取得良好的临床疗效,但近年来临床报道较少,且诸多针灸流派之间无统一的理论基础,因此未来有必要做进一步的临床对照研究,研究各流派之间的理论共性。

2.2 中医特色手法 中医特色手法治疗眩晕主要作用于颈部,其作用机制主要是纠正椎间关节紊乱,改善肌肉粘连、痉挛及颈间血液循环[10]。徐西林等[11]总结张晓峰教授手法治疗颈性眩晕经验,指出根据“筋出槽”“骨错缝”理论可将颈性眩晕分为4型3期,并提出急性期用整骨手法、缓解期重视理筋手法、康复期以传统导引功法针对性锻炼的治疗思路。宁振振等[12]选取90例颈性眩晕患者,分为对照组和治疗组,分别给予常规推拿手法和龙氏正脊手法治疗,治疗组总有效率为95.56%,对照组总有效率为77.78%,表明龙氏正脊手法疗效优于常规推拿手法。高新等[13]将60例颈性眩晕患者随机分为治疗组和对照组,每组30例,治疗组采用点穴经筋疗法,对照组口服中成药眩晕宁片,治疗10 d后,治疗组总有效率为96.67%,且颈性眩晕评估量表评分改善情况优于对照组。刘再高等[14]在枕颈交界区推拿治疗颈性眩晕,观察组给予枕颈交界区推拿治疗,对照组给予常规脊柱推拿手法治疗,治疗5 d后,两组患者颈椎活动度、视觉模拟评分法(VAS)评分、眩晕障碍量表(DHI)评分均较治疗前明显改善,且观察组优于对照组(P＜0.05),说明枕颈交界区为颈性眩晕推拿治疗中重要的施术区域。上述研究的病种以颈性眩晕为主,未将其他类型眩晕患者纳入研究,且施术部位局限于颈部,研究存在局限性,且手法治疗存在二次损伤的风险。因此,医师治疗时应详细检查,仔细诊断,防止不良事件发生,并且对于能否从远端施以手法治疗颈性眩晕及能否运用推拿治疗其他类型眩晕也应仔细考量。

2.3 艾灸 艾灸是用燃烧艾叶所产生的热量刺激体表穴位或特定部位,以散寒活血、温通郁滞气机而防病治病的治疗方法。在眩晕的治疗中,艾灸多选用头颈部穴位、手足阳明经合穴。艾灸的热辐射效应可以促进局部血液循环,改善脑动脉循环[15-16]。蔡树河[17]将90例颈性眩晕患者随机分为镇静穴组、百会穴组和药物组,分别给予艾灸镇静穴、百会穴及口服倍他司汀治疗,结果显示镇静穴组、百会穴组、药物组的临床总有效率分别为96.7%、86.2%、89.7%,说明艾灸镇静穴可以明显改善颈性眩晕患者的不适感,临床疗效优于艾灸百会穴。罗文君等[18]采用压灸百会治疗痰浊中阻型眩晕,治疗组采用百会压灸及基础治疗,对照组采用悬起灸百会及基础治疗,结果显示压灸及悬起灸百会均可改善患者眩晕症状,增加脑动脉血液流速,但治疗组疗效更佳(P＜0.05),说明在选用艾灸百会穴治疗眩晕时,压灸法优于悬起灸。孙继飞[19]将60 例后循环缺血性眩晕患者随机分为两组,对照组予以常规西药治疗,治疗组在常规西药治疗基础上麦粒灸“中风七穴”(百会、风池、大椎、肩井、曲池、间使、足三里),治疗14 d后,治疗组总有效率为90.00%,对照组总有效率为76.67%。目前艾灸治疗眩晕的临床报道中以常规温灸法为主,对于脐灸、督灸、壮医药线灸等特色灸法治疗眩晕的临床研究相对不足,且艾灸存在烫伤的风险。因此,医师在治疗时应谨慎操作,避免不良事件发生,加强特色灸法在眩晕病中的临床应用,为探究治疗眩晕的最佳艾灸方案奠定基础。

2.4 代茶饮、中药外用贴敷 中药口服是治疗眩晕的常用治疗方式,但是很多患者因中药口味欠佳或煎煮不便等原因而放弃中药治疗,中药代茶饮、中药外用贴敷很好地解决了此类问题。中药代茶饮具有口味甘淡平和、服用方便、药效充分的特点。研究发现,在高血压性眩晕治疗中,运用钩藤菊楂茶饮方(天麻、山楂、钩藤各6 g,白蒺藜、菊花、决明子、牛膝各3 g)疗效明显,高于口服缬沙坦胶囊治疗[20]。中药外用贴敷可避免产生胃肠道反应,通过药物作用持续刺激穴位,从而发挥治疗作用。邓正明等[21]采用自拟中药外用方(天麻、白附子、磁石、石菖蒲、泽泻、生姜)贴敷风池、翳风穴治疗风痰上扰型眩晕,结果显示总有效率为91.0%。涂巧梅[22]在治疗脑动脉供血不足眩晕患者的研究中,予中药穴位贴(透骨草、威灵仙、川芎、当归、天麻、丹参、三七、延胡索、葛根等)贴敷双足涌泉穴,结果显示穴位贴敷治疗脑动脉供血不足眩晕患者疗效显著。虽然中药贴敷治疗眩晕疗效确切,但是过敏体质对于敷贴和中药膏过敏的情况时有发生,故贴敷前需详细询问患者的过敏史,严格筛选适用人群,避免不良事件发生。

2.5 中医微创疗法 中医微创疗法以中医五体理论和运动解剖学为基础,选用特定针具,在病变部位施以刺、切、割、剥等治疗,具有损伤小、疗效好的特点[23]。在眩晕的治疗中,中医微创以颈椎局部治疗点为主。王刚等[24]将96例颈源性眩晕患者随机分为对照组和观察组,每组48例,观察组给予针刀松解寰枕筋膜治疗,对照组给予针灸、局部按摩治疗。治疗3周后,观察组总有效率为97.92%,高于对照组的81.25%。沈闻欣[25]通过刃针百会、双侧风池、C2棘突及双侧旁开1 cm处、双侧C1横突后结节、双侧C6～7夹脊穴治疗颈性眩晕,发现刃针疗法治疗颈性眩晕疗效优于普通针刺。陈柱[26]研究发现在C4～6颈夹脊穴、双侧风池、双侧天柱、大椎处微创埋线能明显改善后循环缺血性眩晕的程度、发作频次、持续时间,且疗效优于针刺治疗。李修鹏等[27]将60例后循环缺血性眩晕患者随机分为拨针组、针刺组,拨针组在第7颈椎棘突顶点与两侧完骨穴进行松解治疗,结果显示针刺组总有效率为83.3%,拨针组总有效率为100%。中医微创疗法是中西医结合的产物,虽然在眩晕的治疗中展现出较好的疗效,但相对其他中医适宜技术,中医微创疗法具有一定的创伤性,且存在损伤神经的风险,其治疗操作多在局部麻醉状态下进行,患者的认可度相对较低。因此,积极探寻合适的针具,减少操作创伤是中医微创疗法进一步发展亟须解决的问题。

2.6 刮痧 刮痧是以边缘钝滑的器具蘸取介质在人体体表刮拭,使皮肤出现红色出血点,以达到行气血、通经络、和阴阳的中医特色疗法。研究表明,刮痧可扩张局部毛细血管,具有提高新陈代谢、改善内分泌及加强神经调节的作用[28]。何怡等[29]在治疗老年后半规管良性阵发性位置性眩晕的临床观察中,对照组采用耳石复位疗法,治疗组在对照组的基础上予以耳部全息刮痧疗法,干预后治疗组总有效率为95.2%,高于对照组的66.7%,说明耳部全息刮痧疗法对于良性阵发性位置性眩晕有较好的效果。丁金磊等[30]将60例椎动脉型颈椎病患者随机分为特色组30例和传统组30例,特色组采用特色整经刮痧技术治疗,传统组采用传统刮痧治疗,结果显示特色组总有效率为90.0%,高于传统组的76.7%,且特色组颈性眩晕患者症状与功能评估评分及椎-基底动脉平均血流速度等改善情况均优于传统组(P＜0.05),说明特色整经刮痧技术较传统刮痧更适合治疗颈性眩晕。目前对于单独运用刮痧治疗眩晕的临床报道较少,且疗效机制论述缺少说服力。在多数临床研究中,刮痧仅作为辅助治疗,其单独使用是否能取得满意的临床疗效,需要进一步探究。

2.7 综合治疗 针刺、艾灸、中医特手色法等单独运用虽然可以减轻患者的痛苦,但有研究指出,在临床中多疗法联合使用可明显缩短眩晕患者的获效时间,且远期疗效更佳。研究显示,采用“小醒脑开窍”针刺法联合“韦氏”整脊手法治疗颈性眩晕患者,治疗10 d后,临床总有效率为96.7%,高于传统针刺组的80.0%,说明针灸联合正脊手法治疗颈性眩晕疗效优于传统针刺[31]。戴李国等[32]对周天推督调脊手法、刺血和穴位注射三联疗法治疗颈性眩晕进行临床观察,观察组采用周天推督调脊手法、刺血和穴位注射丹参川芎嗪注射液三联疗法治疗,对照组采用常规推拿手法治疗,结果显示观察组和对照组总有效率分别为97.92%和89.58%,且观察组随访复发率更低。周慧萍等[33]在颈性眩晕的诊疗中,对照组予以头穴透刺和普通针刺,试验组予以头穴透刺联合隔物灸治疗,干预后,试验组椎-基底动脉的血流改善情况明显优于对照组。李少娟等[34]研究发现,火针补髓益脑法配合手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕能明显改善DHI评分及中医证候积分,且对复位后残余症状有明显疗效。

近年来综合疗法治疗眩晕的临床研究以中药内服与中医适宜技术结合为主,中医适宜技术的综合治疗以针灸与手法结合为多,其他适宜技术结合的报道相对较少。因此,未来有必要进一步探索中医适宜技术联合使用治疗眩晕的最佳方案。

3 问题与展望

眩晕的发病原因和病理机制复杂,西医认为眩晕是包括视觉、位置觉、前庭功能障碍等所致的一组临床证候群,通常分为周围性眩晕和中枢性眩晕,常涉及多个学科专业,需根据不同的学科专业进行具体分析[35]。中医从整体出发,以辨证论治为准则,认为眩晕的证候分类以虚证为主,常呈虚实夹杂之象,运用中药、针刺、艾灸、贴敷等中医特色疗法治疗,可取得满意的疗效。通过对近年来相关文献的检索分析发现,中医适宜技术在眩晕的诊疗中虽然取得了不错的疗效,但笔者认为仍存在以下问题:一是涉及病种量较少,多为颈性眩晕及后循环缺血性眩晕;二是基因表达和分子生物学机制等方面的研究报道较少,且临床研究中试验的样本较少,疗效评定标准不统一。因此,后期应纳入更多的病种,进行大样本随机、双盲和前瞻性研究,制定统一的治疗评估标准,并将现代分子生物医学技术运用到传统医药中,进一步阐明中医药的作用机制,使临床治疗更具有靶向性,真正揭示和突显中医适宜技术治疗眩晕的优势。