结直肠癌诊治中的伦理问题研究*

张金子，尹 梅，张维帅

（哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081）

2016 年中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中提出：到2030 年，要实现全人群、全生命周期的总体癌症5 年生存率提高15%。我国结直肠癌发病率与病死率近年来显著上升。作为一种高发型恶性肿瘤，结直肠癌不仅具有与其他癌症共同的伦理问题，同时还具有由结直肠癌自身的特性而产生的特殊伦理问题。本文将对结直肠癌诊治中的伦理问题展开探讨，并提出相应的对策建议。

1 结直肠癌概述

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2021 年1 月，国际癌症研究机构发布的《2020 年全球癌症报告》显示，结直肠癌目前居全球发病谱第3 位和死因谱第2 位。2020 年我国结直肠癌总体发病率已跃升至恶性肿瘤的第2 位，每年新增病例数达到55.5 万例，死亡率位居恶性肿瘤的第5 位，每年死亡人数达28.6 万例［1］。男性结直肠癌发病率和死亡率分别位于第3 位和第5 位，女性结直肠癌发病率和死亡率分别位于第3 位和第2 位。

目前结直肠癌的具体致病因尚不明确，但是据已有研究［2］发现，结直肠癌是由多种因素共同造成的，包括性别、年龄、家族遗传史、消化道疾病、饮食习惯、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病等因素。结直肠癌主要多发生在40 岁以上的中老年人，90% 的结直肠癌患者在50 岁以上，然而越来越多的研究发现年轻人患结直肠癌的可能性明显提高，且与中老年患者相比分期更晚预后更差［3］。“早发现、早诊断、早治疗”是降低结直肠癌死亡率的主要方法。我国结直肠癌筛查方式主要有问卷调查、直肠指检、内窥镜检查、基于粪便的检查、影像学检查和液体活检等几大类方式，其中结肠镜检查被视为结直肠癌筛查的金标准［4-5］。

早期结直肠癌患者无明显症状，但随着病情发展，患者可能会出现腹痛、腹泻、便秘、便血等一些非特异性表现，晚期会出现贫血和体重减轻等症状。早期结直肠癌患者的5 年生存率可达90%，而晚期结直肠癌患者的5 年生存率不足10%［6］。早期结直肠癌可采取内镜治疗或外科手术治疗以达到根治的目的。中晚期结直肠癌大多数采取以手术为主的综合治疗，根据病情选用放疗、化疗或靶向治疗等，手术方式又可分为开放手术与微创手术。大多数结直肠癌被发现时已经处于中晚期阶段，其治疗和复发转移给患者家庭带来沉重的负担，也消耗了大量的医疗资源。

2 结直肠癌诊治中的伦理问题

2.1 结直肠癌筛查的可及性问题

结直肠癌筛查可以使结直肠癌预防关口前移，有效防控恶性肿瘤。据统计，我国目前的结直肠癌早期诊断率相对较低［7］，公众在参与筛查的公平可及性上存在一定的差异。①筛查可及性。我国不同区域经济发展水平与医疗资源供给存在差异。东西部地区、省会与县级城市间存在医生技术水平参差不齐、人力资源及配套硬件设施分配不均、重视宣传的力度不同等情况，都会影响结直肠癌筛查的可及性。②医保可及性。目前仅有部分省市将结直肠癌筛查纳入医保报销范围，多数地区尚未将其纳入医保，筛查者仍需自费进行检查。

2.2 问诊中的伦理问题

在临床实践中，结直肠癌检查和治疗过程常需要患者暴露隐私，例如问诊时医生需要患者提供排便的相关情况，患者需要告知医生肛门或者身体某些部位的不适，并且需要某些具体的细节、性状等，查体诊疗过程中医生则需要进行例如直肠指检、肛门镜等入侵式检查。另外，患者普遍认为排泄情况等内容是较难启齿的，患者多羞于表达，并且在检查过程中可能会被当作临床教学案例，这对患者的隐私保护无疑是不利的。随着医学技术的不断发展，疾病诊断方式不断发生变化。更多精确化与信息化的诊断技术逐渐代替了传统的物理诊断方式。在结直肠癌诊断中，医生多依靠先进的疾病诊疗设备，如消化内镜，更倾向关注患者的局部病情，容易忽视病史询问与基础检查［8］。医生与患者之间的直接接触与沟通交流时间明显减少，从而使医患关系呈现“物化”趋势。

2.3 过度治疗问题

作为一种恶性肿瘤，结直肠癌在治疗过程中存在着“杀”与“养”相平衡的问题，特别是对于中晚期或身体状况不良的结直肠癌患者。但是在患者和医生不同的心理作用下，可能会导致结直肠癌诊疗中出现过度医疗的情况。①患方的迫切心理。患有恶性肿瘤的患者及家属在选择治疗方案时，常过于重视消灭肿瘤，这种强烈根治肿瘤的愿望，可能会对医生制定治疗方案造成一定的干扰。如患者和家属可能会要求医生尽可能多用药、用好药。②部分医生的自我保护心理。医患关系紧张导致个别医生对执业风险的防范意识有所增强，往往为了避免医疗纠纷，向患者提供“宁可过之，唯恐不及”的治疗方案，少部分医务人员将多检查、多用药、多治疗作为自我防御的医疗措施［9］。③个别医生的私利行为。根据结直肠癌患者术后病理分期情况，医生考虑患者是否需要进行术后辅助化疗。临床上存在个别医生不依据结直肠癌患者实际情况直接给予短期的药物化疗，扩大了化疗的适应证，这使得一些不需要化疗的患者不仅不能获益，反而增加了其身体与经济上的双重负担。

2.4 结直肠造口产生的伦理问题

肠造口是指通过外科手术，将一段肠管从腹腔拉出，使开口翻转缝于腹壁切口，取代肛门功能，解决患者排便问题，也称作人工肛门［10］。在结直肠癌的治疗中，有时出于迫不得已的原因医生会选择对结直肠癌患者实施肠造口术，其中约10% 的患者接受了永久性造口术［11］。尽管挽救了患者生命，但是肠造口仍然对患者产生一系列负面影响，如改变患者身体形象以及一系列并发症，使患者对造口和身体产生排斥等心理，影响患者的生活质量。

2.4.1 患者生理问题

结直肠癌患者造口初期要经历身体外观改变、躯体疼痛、功能障碍、营养失调等问题，进而容易影响患者的躯体功能、社会功能、认知功能、角色功能及情绪功能［12］。患者对疾病与护理相关知识知晓程度低，围手术期很难全面掌握肠造口相关自我护理技能。由于缺少全面的造口护理技巧或是自我护理技能尚未熟练，手术后初期患者常需要在他人的帮助下完成造口袋的佩戴与更换工作。因为不能熟练掌握更换造口袋的技能、缺少调整饮食结构的经验，容易导致造口护理状况不佳，易发生感染、出现造口出血、造口周围皮炎、造口旁疝、营养不良等并发症，严重者会引起皮肤溃烂，并伴随着浓重的异味，增加了患者自我照护难度，影响患者的生活及社交活动。据调查，32.8% 的患者曾因造口并发症再次入院［13］。

2.4.2 患者心理问题

肠造口改变了原本由肛门排便的方式，并且由于缺少了肛门括约肌的控制作用，患者无法控制肠造口处的排便，容易产生病耻感。病耻感通常表现为自卑、焦虑、抑郁等负面情绪，影响患者的心理状态与生活质量。例如患者由于肠造口可能顾虑周围人的看法，担心受到他人歧视，害怕身体异味产生尴尬。肠造口改变了身体构造，患者面对一部分肠管可能会暴露在外的事实，容易产生恐惧心理，消极应对疾病。这些都容易使患者的自尊心受挫，封闭内心进而产生社交障碍。对于永久性的肠造口需要长期购买护理耗材，这增加了患者家庭的经济负担，容易使患者产生自我厌弃、抑郁等情绪。

3 对策与建议

3.1 提高结直肠癌筛查的公平可及性

目前，医疗卫生领域将大部分医疗资源投入在医疗救治上，对预防仍不够重视。在医疗卫生资源分配过程中，应重视疾病预防，加大对预防领域的投入力度，提高结直肠癌筛查的支持力度。对于经济与医疗水平较为落后的地区，应加大结直肠癌筛查的支持力度，从人力、物力、财力多方面予以支持，促进不同地区间结直肠癌筛查的公平可及。医疗保障体系应更加侧重向癌症早期筛查方向延伸，将早癌筛查纳入医保范围，分类报销，提高癌症筛查的普适性与公众参加筛查的积极性。这样不仅可以提高结直肠癌筛查率，发现早期癌症病变，从长期看该举措可以节约大量医保资金。同时应积极探索商业保险支付模式在结直肠癌筛查中的作用，尝试探索商业保险与医疗保险的有机结合，覆盖不同人群的需求。此外，应加强对公众的结直肠癌筛查健康宣教工作，随着网络时代的发展，开展不同形式的健康教育形式，促进公众树立早筛查意识。

3.2 重视医患间的人文交流

在结直肠疾病的问诊与查体过程中，临床医生应该注意沟通方式，与患者沟通时保持同理心，及时发现患者可能存在的羞耻心理并给予安抚，既提升诊治质量，又为患者提供温暖的人文关怀与情感交流。在结直肠癌诊疗中，应详细询问患者病史并进行基础检查，特别是对于结直肠癌高发人群应在问诊过程中予以重点关注。询问病史与常规基础检查是高新诊疗设备无法代替的，对医生诊断患者的疾病非常有帮助。医生在使用高新诊断技术的同时不能过分依赖医疗仪器设备的检查结果，既要发挥好结直肠镜等诊疗器械的作用，也要重视肛门指诊等常规物理检查手段。

3.3 提供符合患者利益的最佳方案

为减少过度医疗情况的发生，应加强关于癌症的宣传教育工作，引导公众正确地认识结直肠癌，从而树立正确的疾病观、诊治观及健康观，根据自身疾病实际情况理性选择治疗方式，走出疾病治疗的误区。医生应坚持“以患者的健康为中心”和适度治疗原则，在选择治疗方案时站在患者角度思考，权衡疾病治疗的实际需要及患者经济条件，为患者提供最合适的结直肠癌治疗方案，最大限度地保护患者的切身利益。

3.4 对肠造口患者予以心理疏导及护理指导

3.4.1 护理指导

医务人员应在手术开始前向肠造口患者提供关于肠造口的相关信息，如饮食、营养与运动以及肠造口护理技巧等内容，使患者更好地了解与接受自身的变化，提高患者对肠造口的自我管理能力。术后初期，由于患者及家属尚未完全掌握造口袋的使用方法，漏粪、异味等问题难以避免，医护人员应在患者出院前尽可能帮助患者掌握造口护理技巧，可以将造口袋更换技巧、造口护理步骤及注意事项等制作成科普读物或视频发放给患者，便于为患者护理造口提供正确的指导。在术后康复期，医护人员在患者出院后应及时跟踪患者的恢复情况，可采用电话回访等形式，了解患者在造口护理、放化疗、饮食、心理等方面的情况，及时纠正患者不良生活习惯和错误的护理方式。

3.4.2 心理疏导

在肠造口护理过程中，医务人员应根据患者表现出的情绪特征给予针对性的心理辅导，关注患者的心理需求，尊重患者，帮助患者缓解负面情绪，促使患者积极配合治疗与护理工作。手术前医生应关注患者的心理状态及对肠造口的认知程度，使患者对即将进行的手术与护理有整体了解与心理准备。术后医护人员应关注患者的心理变化，及时发现患者的不良情绪，并提供心理疏导，鼓励患者正确认识与接受造口，降低患者因造口产生的羞耻感及排斥心理，帮助患者树立战胜疾病的信心。医护人员应尽量避免简单生硬的宣教，要切实了解患者面临的心理问题并尽可能提供相应的帮助。同时医护人员也要与患者家属做好及时沟通，获取患者家属的信任与支持，引导患者家属为患者提供更多细致专业的照顾以及关心支持，通过与患者家属的配合更好地帮助患者走出肠造口阴霾。

结直肠癌诊治过程中各方都应始终贯彻生命伦理学的尊重、有利、不伤害、公正原则。政府相关部门应从宏观上制定政策，加大对结直肠癌筛查的支持力度，均衡地区的医疗水平情况。医务人员在诊疗过程中尊重患者的权利，坚持不伤害与有利原则，始终“以患者为中心”，根据结直肠癌患者病情进展提供最适合的诊疗方案，对于接受肠造口术的患者予以个性化的心理疏导及护理指导。