肝硬化合并食管胃静脉曲张患者内镜下序贯治疗后早期再出血的危险因素分析

刘 伟, 初晓燕, 刘 森, 杜留锁, 娄兴旖

(1河北省承德市中心医院消化内科, 河北 承德 067000 2.云南省第一人民医院消化内镜中心, 云南 昆明 650032)

肝硬化是消化内科常见疾病之一,而肝硬化食管胃静脉曲张出血是肝硬化患者最严重的并发症,严重威胁人们的生命健康。肝硬化食管胃静脉曲张早期再出血其定义归根为,多是由于肠道内细菌过度发生增值,使凝血功能变差,血管内的血液压力不断增大,导致血管壁薄弱,缺乏弹性,导致收缩难以止血,导致血管壁突破,造成静脉曲张破裂再出血。故早期的预防极为重要。临床外科手术的治疗方式较为传统化,对患者的创伤性也较大,而且其疗效并不十分显著[1]。随着内镜技术的不断成熟,其内镜下治疗再出血疗效较为显著,明显提升了治疗的精准度,降低了患者的并发症发生率,预防再出血率的发生与发展,远期预后较为良好[2-3]。本文中现通过回顾性分析近几年内肝硬化食管静脉曲张行内镜治疗的患者,并对术后早期再出血的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1临床资料:抽取我院消化内科2020年3月至2022年3月住院治疗的386例肝硬化食管胃静脉曲张的患者采取回顾性的分析方式进行探讨。将2020年3月至2022年3月住院治疗的80例术后早期再出血的患者作为观察组,未发生术后早期再出血的患者306例为对照组,胃十二指肠镜的检查是静脉曲张诊断破裂的金标准,其再出血的临床诊断标准:①呕血和(或)黑便;②大便潜血试验阳性。

1.2纳入和排除标准:纳入标准:①所有病例均经临床病史资料、影像学和实验室检查确诊;②经内镜下证实食管胃底曲张静脉正处于活动性出血状态,如渗血、喷射或者有红色血栓、白色血栓覆盖的呈现即将出血状态。行内镜下套扎术同时接受内镜下注射硬化剂等治疗者,无手术禁忌证者。③临床资料均完整无损者。排除标准:①患有重大脏器,如心、脑、肾等功能不全者;②恶性肿瘤者;③合并精神障碍性疾病者。

1.3方 法

1.3.1设备与材料:内镜采用奥林巴斯内窥镜,型号OLYMPUS 260,附件选用南京微创金属夹,德国贝朗组织胶,陕西天宁聚桂醇,波士顿一次性穿刺针23G,美国COOK套扎器。

1.3.2方法:所有患者均在入院后,给予各项指标的检测,实验室检查中检测指标为血常规、肝肾功以及凝血功能。内镜治疗前,给予常规抑酸治疗,质子泵抑制剂,给予24h持续微量泵奥曲肽滴入,3～5d维持量。排除心肌梗死、心动过缓等禁忌症者,给予每日2次普萘洛10mg,逐渐递增至最大耐受量。必要时给予昂丹司琼等止吐药物进行有效治疗。药物无法控制出血量打折,压迫止血采用三腔二囊管。待病情稳定后,给予完善辅助腹部超声检测患者的腹水量,胃镜检测患者有无红色征象的改变以及严重程度,尽快行内镜检查和治疗,均由经验丰富的临床医师进行撰写诊断报告。对照组即未出血组根据自身的病因给予对症支持疗法,观察组出血者给予内镜下行静脉食管曲张套扎术。建立静脉通道,经内镜确认是否存在活动性出血,定位套扎部位,定位结束后将套扎器扎入食管内,定位贲门处,确保对接准确,保证曲张静脉处与内环处紧密相结合,无缝隙。明确未出血后进行曲张静脉的再次套扎,分别从食管下段开始往上行套扎,套扎间隔点为1～4cm, 将套扎的静脉曲张进行套扎,观察无出血后,6～12点处结扎。如若术中发生渗血出血,给予止血治疗,术毕给予退出内镜。常规给予患者心电监护,静卧修养。术后24h内禁食,无再出血的情况下24h后给予流质饮食,循序渐进依次给予半流质、普食。禁止剧烈活动,防止再出血。术后如胸骨后疼痛或者腹胀不适,给予铝碳酸镁片等进行治疗。术后1～2周进行复查,若患者静脉曲张基本消失,给予间隔6个月至1年进行复查。

1.4观察指标:观察肝硬化食管胃静脉曲张患者经临床治疗后,包括年龄、性别、诱发因素、内镜治疗后再出血时间;观察收集患者的实验室指标,包括血常规、肝功能以及凝血功能检查项目;观察患者的影像学指标,包括门静脉内镜、脾脏厚度以及血小板计数/门静脉内径等等。

1.5统计学分析:用SPSS20.0统计学软件进行分析,计数资料采用百分数表示,组间比较应用χ2检验。早期再出血的危险因素采用Logistic回归进行分析,P<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1肝硬化食管胃静脉曲张治疗后早期再出血发生率:文中研究对象为386例,其中术后早期再出血者为80例,再出血发生率为结合河北医学科技奖一等奖评选条件(其一:发明专利2件)及医院实际情况,现探索制定八条激励政策,先行先试。

2.2早期再出血影响因素的单因素分析:经表1早期再出血患者单因素分析可见,Child-Pugh分级、白蛋白、血钠、脾脏厚度、是否首次套扎与肝硬化食管静脉曲张患者内镜下治疗后早期再出血有相关性,经统计学分析有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 早期再出血影响因素的单因素分析

2.3早期再出血患者的多因素Logistic分析:以食管静脉曲张内镜下治疗后早期再出血患者作为因变量(病例组=1,对照组=0),单因素分析筛选出有统计学意义的指标为自变量进行二分类Logistic回归分析,结果显示Child-Pugh分级、白蛋白、血钠、脾脏厚度、是否首次套扎均为食管静脉曲张内镜下治疗后早期再出血的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 早期再出血患者的多因素Logistic分析

3 讨 论

食管胃静脉曲张为肝硬化疾病中最为常见的疾病之一,内镜下行套扎术通常操作简单、方便,而且具有创伤小,恢复快等优势,在治疗该病中起重要价值。但国内外曾有报道发现内镜下行食管静脉曲张套扎术早期再出血的患者高达7.80%～22%[4]。本文中研究结果显示,386例患者,其中80例为术后早期再出血者为,占20.73%,未发生出血者为306例,占79.27%;与结果基本相似。

关于肝硬化食管静脉曲张内镜治疗后早期再出血的危险因素报道较多,既往研究资料报道中发现肝功能Child-Pugh分级为该病的独立危险因素,Child-Pugh分级中C级凝血时间的延长,导致发生浅表性的溃疡,从而导致早期再出血[5],本文中研究也发现肝功能Child-Pugh分级为食管胃底静脉曲张早期再出血独立危险因素。其次文中研究发现白蛋白、血钠也为该病的独立危险因素,肝脏为白蛋白的主要合成场地,而受肝硬化的影响,白蛋白也处于下降状态,导致患者的食欲受影响,加重肝脏疾病。有研究报道指出,白蛋白以31.5g/L作为分界线,当大于该数值时对早期的再出血具有保护作用[6]。患者的肝功能受到损害减退时,随之白蛋白也会发生功能减退,血钠也发生下降,可能与肝脏功能发生损伤,导致细胞内的钠离子减少,再者可能因患者过度的呕吐、腹泻,导致钠离子的丢失过多,也会进一步加重肝脏病情。在倪猛[7]的报道中发现,白蛋白浓度为25g/L时,对患者的内镜下治疗有保护作用。可见,白蛋白、血钠对肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗后早期再出血的危险因素。

再者发现脾脏厚度为肝硬化食管胃静脉曲张内镜下治疗后早期再出血的危险因素,通过胃底食管下段动静直接汇入患者门静脉,其距离与门静脉相近,受门静脉的高压所致,门静脉压力的高低通常临床上采用脾脏厚度以及门静脉内径等指标进行测量反应[8-9]。也有报道曾指出,门静脉内径与早期再出血无关,与本文中的研究相符,只依靠门静脉内径增大就评判术后再出血的危险性并不可靠,应结合患者血流指标进行综合性的分析[10]。再者就是是否首次套扎为该病的危险因素,多因套扎部位的增多,溃疡面的随之扩大,造成术后再出血的风险性高。内镜下行套扎术后一般7～14d左右,如橡胶圈发生脱落、坏死,易发生浅表性的溃疡,从而使黏膜下层纤维化,构成致密的下层组织。随着套扎次数的不断增多,黏膜下层的组织致密性越来越强,多次套扎后再出血率则下降。相对于非首次套扎者,其依从性比较好,而且对于疾病有一定的认知性,故多次套扎与首次套扎相比,其多次套扎能降低再出血的危险性。故相比首次套扎者,多次套扎者术后发生的早期再出血率也相对较低。

综上所述,Child-Pugh分级、白蛋白、血钠、脾脏厚度、是否首次套扎均为静脉曲张再出血的独立危险因素,对病情可作出早期预测,值得临床重视。