发生骨侵蚀的早期银屑病关节炎患者的临床特征

张 颖, 王俊祥

(河北医科大学第三医院风湿免疫科, 河北 石家庄 050051)

银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的血清阴性炎性关节病,其肌肉骨骼表现包括外周关节炎、脊柱炎、附着点炎和/或指(趾)炎等。PsA具有异质性,其病程多变且难以预测,从轻微的、非破坏性的到严重的、侵蚀性的关节病变,许多患者会出现不可逆的关节损伤和功能障碍。常规X线检查可以评估关节结构损伤,然而在检测早期关节炎和骨侵蚀方面敏感性明显低于超声(US)和磁共振成像(MRI)[1]。相比于MRI,US更快速、更便宜,且无禁忌症,可广泛用于常规检查,因此近年来超声已越来越多地用于PsA诊断和病情评估。本文通过对关节炎病程≤1年PsA患者按有无外周关节骨侵蚀进行分组比较其临床特征的差异,探讨早期PsA患者发生骨侵蚀的特征及相关因素,提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1临床资料:本研究为横断面研究,选择2018年1月至2023年1月在我科住院确诊PsA患者50例。纳入标准:①符合2006年CASPAR诊断标准[2]且均为初治患者未应用缓解病情慢作用药(DMARD)及生物制剂等药物;②均行关节超声检查至少存在一个外周关节受累;③关节炎病程≤1年。排除标准:①合并其他炎症性关节炎:包括类风湿关节炎、痛风性关节炎等;②先天畸形、外伤、手术或其他可能引起关节病变的疾病;③合并其他脏器严重疾病;④近期参与重体力活动;⑤仅有中轴关节受累;⑥临床资料不全。外周关节受累定义为超声下存在滑膜炎、腱鞘炎、附着点炎、滑囊炎中任意一种炎性病变。所有患者均记录相关临床资料,包括年龄、性别、病程(包括关节炎病程及皮疹病程)、体重指数BMI(体重/身高2)、受累外周关节数、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、血红蛋白(HGB)、血小板计数(PLT)、血尿酸(sUA)、类风湿因子(RF)、人白细胞抗原B27(HLA-B27)。

1.2仪器与方法:采用配备8-13MHz线阵及3-5MHz凸阵探头的GELOGIQ eR6彩色多普勒超声仪,对患者外周关节(双手、双腕、双肘、双肩、双髋、双膝、双踝、双足)进行超声检查,观察滑膜炎、骨侵蚀、腱鞘炎、附着点炎、滑囊炎等病变。以上超声检查方法及超声影像定义均遵循OMERACT组织制定的统一指南[3-5]。其中手关节包括远指关节、近指关节、掌指关节,足关节包括跗骨间关节、附跖关节、第1-5跖趾关节及趾间关节。肌腱主要评估关节周围屈肌腱及伸肌腱,包括双侧指/趾屈肌腱、指/趾伸肌腱、腕屈/伸肌腱、肱二头肌长头腱、胫骨前肌腱、胫骨后肌腱、腓骨长短肌腱。附着点除股四头肌腱、髌腱起止点、跟腱、肱三头肌腱、足底跖腱膜外,还评估了双侧指/趾屈肌腱、指/趾伸肌腱附着点,总伸肌腱、总屈肌腱附着点,冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱附着点,髂胫束附着点。所有超声检查均由同一位不知晓病情并熟练操作肌肉骨骼超声的风湿科医师完成。本研究经我院伦理委员会批准(伦理号:科2021-062-1)并取得患者知情同意。

2 结 果

2.1骨侵蚀组与无骨侵蚀组一般临床资料及实验室指标比较:共纳入50例PsA患者,其中男性33例(66.00%),女性17例(34.00%),年龄18～65岁,平均(42.44±12.97)岁。皮疹先于关节炎出现38例(76.00%),关节炎先于皮疹或同时出现12例(24.00%)。根据超声检查有无外周关节骨侵蚀分为骨侵蚀组(23例,46.00%)及无骨侵蚀组(27例,54.00%)。骨侵蚀组较无骨侵蚀组受累外周关节数更多,差异有统计学意义(P<0.05),两组在年龄、性别、皮疹病程、关节炎病程、BMI、是否存在中轴关节受累、皮疹是否先发、ESR、CRP、HGB、PLT、UA、RF(+)及HLA-B27(+)均无统计学差异(P>0.05)。详见表1。

表1 骨侵蚀组与无骨侵蚀组一般临床资料及实验室指标比较

2.2骨侵蚀组与无骨侵蚀组关节超声特征比较:50例PsA患者共发现骨侵蚀23例(46.00%),附着点炎16例(32.00%),滑膜炎38例(76.00%),腱鞘炎22例(44.00%),滑囊炎19例(38.00%)。骨侵蚀最常发生于手关节14例(60.87%),其中DIP关节8例(34.78%),其次是足关节8例(34.78%),肩关节6例(26.09%),跟骨4例(17.39%),腕关节3例(13.04%),膝关节1例(4.35%),踝关节1例(4.35%)。附着点炎最常发生于手关节9例(56.25%),其中DIP关节6例(37.50%),其次是足关节5例(31.25%),膝关节4例(25.00%),跟腱2例(12.50%),跖腱膜2例(12.50%),腕关节及肩关节各1例(6.25%)。骨侵蚀组附着点炎发生率明显高于无骨侵蚀组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎发生率无明显差异(P>0.05)。详见表2。

表2 骨侵蚀组与无骨侵蚀组超声影像比较n(%)

2.3骨侵蚀组与无骨侵蚀组受累外周关节比较:骨侵蚀组较无骨侵蚀组更易出现手、足关节受累,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 骨侵蚀组与无骨侵蚀组受累外周关节比较n(%)

2.4发生骨侵蚀相关因素分析:手关节受累(r=0.333,P=0.019)、足关节受累(r=0.327,P=0.021)、附着点炎(r=0.571,P<0.001)、受累外周关节数(r=0.405,P=0.004)与关节炎病程≤1年PsA患者发生外周关节骨侵蚀存在显著正相关,未发现与病程、ESR、CRP等其他临床指标存在显著相关关系。校正手、足关节受累变量后,二元Logistic回归分析显示骨侵蚀与更多的外周关节受累数(OR=1.439,P=0.011)及附着点炎(OR=24.998,P=0.001)相关。

3 讨 论

银屑病关节炎(PsA)曾被认为是一种相对良性的疾病,然而过去近20年研究证实PsA具有潜在的侵蚀性和进展性。Gottlieb AB等[6]通过传统X线检查发现约50%的患者会在初始评估2年内出现关节结构损伤和功能障碍。本研究通过对关节炎病程≤1年早期PsA患者外周关节进行超声检查,结果发现骨侵蚀发生率为46.00%,与上述研究数据相近,说明骨侵蚀的发生可能比我们认为的更早、更快,大多数PsA患者的外周关节炎呈进行性发展,在疾病的第1年进展率最高[7-8],因此应尽早对PsA患者外周关节进行评估。

附着点炎是PsA的特征性病变,亦为PsA的早期病变,不仅与PsA的发病密切相关,且与PsA预后不良有关[9]。附着点炎临床表现常常不典型,易误诊或漏诊。超声联合能量多普勒能准确识别关节和肌肉骨骼系统的结构和炎症变化,在滑膜炎、骨侵蚀、腱鞘炎和滑囊炎等方面较体格检查及传统X线检查具有更高的敏感性及特异性,同时也是诊断和随访附着点炎有效而可靠的技术[10]。

以往的研究对附着点炎评估多集中于大关节,仅纳入股四头肌腱、髌腱起止点、跟腱、肱三头肌腱、足底跖腱膜6个附着点,其中上肢仅有肱三头肌腱附着点,忽视了手足小关节及其他功能性附着点,若仅评估上述6个附着点,本研究中大部分患者将被遗漏(10/16,62.50%)。有研究显示PsA患者的BMI高于一般人群,而肥胖引起的机械负荷以及超负荷的体力活动所构成的复杂的生物力学混杂因素会对下肢附着点产生影响,这种变化目前无法与PsA引起的附着点炎区分[9]。因此,为更完整评估PsA病情并减少生物力学混杂因素的影响,应该纳入更多的上肢或手足小关节附着点。鉴于此,本研究纳入了手足小关节附着点炎的探查,而剔除了可能存在争议的髋关节周围的肌腱及附着点,以期使实验结果更加可靠。PsA患者手足小关节受累并不少见,本研究50例PsA患者中存在手和/或足关节受累33例(66.00%),骨侵蚀及附着点炎均以手足小关节最多见,相关性研究亦显示手足小关节受累与PsA患者发生外周关节骨侵蚀存在显著正相关(P<0.05),因此对于存在手、足关节受累的PsA患者应警惕骨侵蚀的发生,建议早期进行超声检查发现预后不良因素,减少不可逆关节损伤和功能受限。

PsA是一种高度异质性疾病,具有滑膜炎、附着点炎、腱鞘炎和指/趾炎等多种相互关联的病理学特征,从轻微的非破坏性的单关节炎到严重的侵蚀性破坏性多关节炎,病情复杂多变。目前仍不能准确预测哪些PsA患者会出现骨侵蚀和关节畸形。受累外周关节数、附着点炎可能是PsA放射性损伤的预测因子[11]。本研究亦显示更多的外周关节受累及附着点炎是PsA患者发生骨侵蚀的重要相关因素。临床医师应加强对PsA患者尤其是早期PsA患者骨侵蚀的识别及预测能力,推荐早期应用超声评估外周关节,除有症状关节外需关注手、足关节,对于存在较多外周关节受累及附着点炎PsA患者应早期积极进行药物干预并加强随访。

综上所述,PsA具有潜在的侵蚀性和破坏性,诊断和治疗不及时可能会引起持续性关节炎症,进行性关节损伤,造成不可逆的关节畸形。早期诊断和治疗对患者预后至关重要,超声有助于临床PsA早期诊断和病情评估。本研究为单中心研究,作为横断面研究无法进行因果分析,进一步扩大样本量并进行前瞻性研究是我们下阶段主要任务。