OASIS评分联合血小板-白蛋白-胆红素指数与急性上消化道出血病情的相关性及对预后评估价值

常琳琳, 代子艳, 周亚柏, 王桂周, 陆启峰, 王双平

(安徽省阜阳市人民医院消化内科, 安徽 阜阳 236000)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGB)是临床上常见的消化道危急重症,其主要是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血现象,该病发病急、病情进展快,患者24h内可能存在血流动力学紊乱、多器官衰竭等,症状可从隐匿性出血到大出血,临床表现为呕血、黑便、血便等,严重者还可能继发晕厥,严重威胁患者生命健康[1]。据报道,AUGB临床病死率为3%～15%,快速、准确地评估患者病情对疾病治疗和预后改善至关重要[2]。牛津急性疾病严重程度(oxford acute severity of illness score,OASIS)评分于2013年提出,内容包括年龄、心率、平均动脉压、GCS评分、尿量等指标,该评分对ICU患者死亡风险具有较高的预测价值[3]。血小板-白蛋白-胆红素指数(platelet-albumin-bilirubin,PALBI)指数是在白蛋白-胆红素指数(albumin-bilirubin,ALBI)的基础上添加血小板作为门静脉高压指标,最初用于判断肝癌预后,也可用于诊断肝硬化[4]。基于此,本研究拟探究OASIS评分联合PALBI指数与AUGB患者病情的相关性及对预后的评估价值,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般临床资料:回顾性分析我院165例AUGB患者资料。纳入标准:①符合AUGB临床诊断标准[5],即:存在典型呕血或便血症状,患者头晕乏力、晕厥、血压过低或血红蛋白值降低,部分患者伴有动心出血、循环障碍、呼吸衰竭、意识障碍等;②年龄>18岁;③发病至救治时间≤24h。排除标准:①合并消化道出血、大肠疾病史、消化道手术史者;②合并其他急症患者;③伴有口、鼻、呼吸道出血者;④伴有严重脏器功能障碍者;⑤伴有免疫、凝血功能障碍者,除消化道恶性肿瘤外,其他恶性肿瘤者。165例患者中男95例,女70例,年龄33～71岁,平均(51.82±9.43)岁,其中极低危23例,低危35例,中危63例,高危29例,极高危15例,病情危险程度分级参考《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2020版)》[5]中标准执行。

1.2观察指标:资料收集:收集患者一般临床资料[年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)]、既往史(吸烟、喝酒、高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化病史)、AUGB次数、症状、病因、心率、呼吸频率、血常规指标[血红蛋白(haemoglobin,HGB)、血小板计数(platelet count,PLT)、白蛋白(albumin,ALB)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)]、肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase,AST)]、肾功能指标[血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿酸(uric acid,UA)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)]、凝血指标[血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)]、OASIS评分和PALBI指数]。AUGB疾病危险分级:参考《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识 2020》[5]将患者分为极低危、低危、中危、高危、极高危5个危险级别,将极低危和低危组并为低危组,高危、极高危并为高危组,所有患者分为低危组、中危组、高危组三个危险分组。OASIS评分[6]:分别从入住ICU之前的住院时间、年龄、格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,CGS)、心率、平均动脉压、体温、尿量、机械通气、急诊手术方面评估,总分76分,分值越高表示病情越严重。PALBI指数[7]=2.02×lo g10[TBIL(μmoL/L)]-0.37×lo g10[TBIL(μmoL/L)]2-0.04×白蛋白(g/L)-3.48×lo g10[血小板(1000/μL)]+1.01×lo g10[血小板(1000/μL)]2预后评估[5]:治疗后如发生再出血、重症监护、死亡情况则为预后不良,无上述不良情况则为预后良好。

2 结 果

2.1不同危险分级AUGB患者的OASIS评分和PALBI指数比较:高危组OASIS评分、PALBI指数均显著高于中危组、低危组(P<0.05),中危组ASIS评分、PALBI指数均显著高于低危组(P<0.05),见表1。

表1 不同危险分级AUGB患者的OASIS评分和PALBI指数比较

2.2OASIS评分和PALBI指数与AUGB疾病危险程度的关系:Spearman相关分析显示,OASIS评分和PALBI指数与AUGB疾病危险程度均呈正相关(P<0.05),见表2。

表2 OASIS评分和PALBI指数与AUGB疾病危险程度的关系

2.3预后良好组和预后不良组一般临床资料比较:预后不良组AUGB次数、呕血、幽门螺杆菌感染占比、心率、呼吸频率、OASIS评分、PALBI指数值高于预后良好组(P<0.05),两组性别、年龄、BMI、既往史、晕厥、黑便、心力衰竭占比、病因比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 预后良好组和预后不良组一般特征及临床资料比较

2.4预后良好组和预后不良组实验室指标比较:预后不良组HBG、ALB、PLT值低于预后良好组(P<0.05),两组血清TBIL、ALT、AST、Ser、UA、BUN水平、PT、TT、APTT值比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 预后良好组和预后不良组实验室指标比较

2.5影响AUGB患者预后的相关因素分析:以AUGB次数、呕血、OASIS评分、PALBI指数为自变量,以预后为因变量,多因素Logistic回归分析显示,AUGB次数、呕血、OASIS评分、PALBI指数是影响AUGB患者预后的危险因素(P<0.05),见表5。

表5 影响AUGB患者预后的相关因素分析

2.6OASIS评分和PALBI指数对AUGB患者预后的预测价值分析:以OASIS评分、PALBI指数为自变量进行二元Logistic回归分析,两者均为连续变量,带入得OASIS评分、PALBI指数的P均<0.05,具有统计学意义(P<0.05)见表6,即:二者是影响AUGB患者预后的独立危险因素,将其纳入Logistic回归方程Logit(P)=7.778-0.344X1-3.002X2中,其中X1为OASIS评分,X2为PALBI指数,P为AUGB患者不良预后的预测概率,以预后为状态变量(预后不良=1,预后良好=0),以OASIS评分、PALBI指数及二者拟合的logistic回归方程的预测概率为检验变量绘制ROC曲线,两项指标单独及联合预测AUGB患者预后的敏感度分别为88.24%、70.59%、90.20%,特异度分别为80.70%、78.95%、84.21%,AUC为0.897、0.806、0.929(统计值=5.125,4.832,P<0.001),可见二者联合诊断预测价值更高,见表7,ROC曲线见图1。

图1 OASIS评分和PALBI指数诊断AUGB患者预后的ROC曲线

表6 OASIS评分和PALBI指数对预后影响的二元Logistic回归分析

表7 OASIS评分和PALBI指数对AUGB患者预后的预测价值分析

3 讨 论

AUGB病情紧急危重,进展较快,患者大量失血可诱发机体产生应激反应,继而引发凝血、代谢异常,造成多脏器灌注异常,因而,该病的治疗仍比较棘手,临床上再给予抑酸、扩容补液、输血等治疗的基础上患者仍面临较大程度的死亡风险,精准的病情评估对病情控制、预后改善具有重要意义。现阶段,AUGB疾病风险评估大都包含内镜数据,然内镜检查较为繁琐,且部分医院急诊科难以实施内镜检查,因而病情评估存在一定局限性,需寻求更为安全、快速且客观的监测指标辅助病情评估和早期预后预测。不同人群的脏器功能、身体机能存在差异,而在AUGB病情评估方面脏器损伤和预后情况也不一样,因而,评估患者病情和预后的指标需全面、客观。OASIS评分最早是由A.E.Johnson等于2013年提出,其通过机器学习算法对APACHEⅡ参数进行分析构建得出了一个包含年龄、心率、转入ICU前住院时间、格拉斯哥昏迷评分等多种因素的危急重症病情评估系统,临床上多用于ICU重症患者的病情评估,帮助患者更加客观、准确地实施临床治疗并进行疾病风险管理[8]。陈晓燕等[9]研究表明,OASIS评分对老年ICU患者病情具有较高的评估价值,其预测患者预后的AUC为0.737。程金霞等[10]研究显示,OASIS对ICU患者的病情及预后的评估效能优于PSS评分。目前,该评分已逐渐广泛应用于临床危急重症的病情评估中,但在AUGB中的应用尚未见报道。PALBI指数指数由PLT、ALB、TBIL构成,可反映门静脉高压程度,而门静脉高压是食管、胃底静脉破裂出血的危险因素,亦是引起消化道溃疡的病因,因而,PALBI指数可客观反映AUGB病情[11]。此外,肝生化指标TBIL和PLT与肝纤维化、肝硬化的发生发展有关,而AUGB可引起ALB、PLT降低,因而PALBI指数可用于肝硬化患者AUGB病情评估。徐陈等[12]研究显示,PALBI指数预测肝硬化并AUGB患者30d内死亡的AUC为0.827。李萍等[13]研究发现,PALBI指数预测测肝硬化并AUGB患者死亡风险的AUC为0.817。PALBI指数对AUGB患者的预测价值报道较少。

本研究根据临床指南危险分级将患者分为高危组和低危组,对比发现高危组AUGB患者的OASIS评分和PALBI指数均显著高于低危组,且经Spearman相关系数分析发现,OASIS评分和PALBI指数与AUGB疾病危险程度均呈显著正相关,提示OASIS评分和PALBI指数与AUGB病情进展相关,可用于临床病情评估。AUGB发病受多种因素影响,其病情发展亦可引起机体多种调节机制发生异常,本研究纳入患者以中年群体为主,其原因可能与该阶段人群发生胃粘膜损伤、消化性溃疡的几率较大有关。AUGB病因中以胃溃疡、十二指肠溃疡者居多,而这两种疾病亦是临床消化内科的多发病,因而,加大对该类疾病患者的疾病健康教育和健康饮食方式普及有助于减少急重症消化道出血的发病。临床症状以呕血、晕厥、黑便、心力衰竭为主,其中预后不良组呕血占比和呕血次数显著高于预后良好组,提示该指标可纳入预后监测范围。预后不良组患者心率、呼吸频率均较高,提示AUGB病因可引起血流灌注异常,出血量增加很可能引起患者意识状态模糊甚至引发出血性休克。此外随着出血量增加,患者PLT、HGB、ALB水平均下降,甚至引起凝血和肝肾功能异常,本研究中预后不良组血清HBG、ALB、PLT水平均明显低于预后良好组,但两组凝血指标和肝肾指标均无显著性差异,这可能与纳入患者数量、患者入院治疗时机、病情严重程度等多种因素有关。多因素Logistic回归分析显示,AUGB次数、呕血、OASIS评分、PALBI指数是影响AUGB患者预后的危险因素,临床上可重点监测上述指标辅助病情及预后评估。ROC曲线分析显示,OASIS评分、PALBI指数单独及联合预测AUGB患者预后的AUC分别为0.897、0.806、0.929,与上述研究结果一致。

综上所述,OASIS评分、PALBI指数与AUGB患者病情显著相关,且对患者预后具有较高的预测价值。