正畸-种植联合美学修复陈旧性挫入型牙脱位1例

唐明远,李娜,王伟峰,杨敏

(1.川北医学院口腔医学院;2.川北医学院附属医院丝绸路口腔门诊部,四川 南充 637000)

1 病历资料

患者贾某,男,18岁,因“上牙列不齐”于2021年6月在本院就诊。患者自诉6年前因外伤致右上中切牙向牙龈方向移位,后于外院行松牙固定术,现因上前牙不齐,要求矫正就诊于我科。患者无全身系统性及鼻咽部疾病、无口呼吸,吮指等不良习惯,否认正畸治疗史。临床检查见面部左右基本对称,颏部无偏斜,直面型,微笑时左侧口角上扬,上牙列中线与面中线基本一致。开口度、开口型正常,双侧关节检查无异常。口内检查:恒牙列,无牙齿缺失,11龈向移位,12反颌,上下前牙区拥挤,双侧磨牙及尖牙中性关系。CBCT示:11牙周膜消失,远中根部吸收,唇侧骨丰满度欠佳(图1)。患者诊断为“①安氏III类亚类②11外伤性骨固连”。考虑到患者11发生骨固连且远中根部吸收,因此拟行“1.11拔除术+GBR骨增量术;2.正畸治疗;3.11种植体植入术+11牙龈成型术+11全冠修复术”。患者首先拔除11,同期行GBR手术,植入Bio-Oss®骨粉(0.5 g,颗粒直径0.25 ～ 1.0 mm, Geistlich公司,瑞士),冠方置 Bio-Gide®可吸收胶原膜(25mm × 25 mm,Geistlich公司,瑞士),恢复前牙区牙槽丰满度,拔除后的11示远中根面吸收(图2)。1个月后粘接上颌托槽,显示拔牙术后恢复良好,3个月后粘接下颌托槽,上颌12、21间使用推簧扩展间隙,为后期11修复开辟空间(由于部分托槽脱落,将自锁托槽换为普通结扎托槽,数据仍为MBT数据)。15个月后12反颌解除,拥挤解除,牙列排齐,咬合良好,拆除矫治器,制作11临时粘接桥维持间隙,欲行种植手术(图3)。矫治器拆除后1月后制作上颌导板,11植入Nobel Active 3.5*13 mm NP植体(诺贝尔生物公司,瑞典),术中显示11成骨欠佳,上部植体暴露,行二次植骨,Bio-Oss®骨粉(直径0.25 ～1.0 mm,0.5g,Geistlich公司,瑞士)+CGF,冠方置 Bio-Gide®可吸收胶原膜(25 mm × 25 mm,Geistlich公司,瑞士),严密缝合,CBCT示植入植体位置良好。植体植入后6个月复诊,CBCT显示植体恢复良好,口内袖口形成良好。使用种植体支持的临时冠修复体进行软组织成型(图4)。软组织成型3个月后,进行永久修复,此时可看到患者11牙龈缘形成良好的波浪形,试戴后,进行永久粘接(图5)。患者2024年1月3日复诊检查,种植体稳定性良好,拍摄CBCT显示植体唇侧约有10.18 mm骨质覆盖。对比二期植骨至修复完成半年后的CBCT影像资料可发现,二期植骨对于垂直骨增量有明显改善(图6),该患者也将于后续5年进行随访观察。

2 讨论

挫入型牙脱位(Intrusive luxation in permanent teeth,ILPT)是青少年牙外伤中最严重的一种形式,常发生于上颌中切牙,发生率为0.3%～1.9%[1]。ILPT损伤不仅局限于牙体组织,还包括牙周、牙槽骨以及邻牙,其转归有很大的不确定性,预见性低,目前治疗方式尚不统一。早期ILPT可通过手法复位或正畸牵引复位取得一定的治疗效果,但若治疗不及时,则会演变成陈旧性ILPT。陈旧性ILPT临床表现为患牙不松动,叩诊呈现高金属音,影像学X线检查表现为牙周膜间隙全部或部分消失[2-3]。

本病例患者要求排齐牙列,但11陈旧性牙脱位,CBCT示根部已出现骨固连,而单纯的正畸力移动骨固连牙齿非常困难,且11根部远中有吸收,故无保留价值,拔除此患牙,进行种植修复。但11拔除后种植修复空间不足,因此需要正畸拓展修复空间,并且在口腔修复前对患者进行正畸治疗,能够降低术后不良反应的发生率,优化美观功能和咀嚼功能[4]。最终选择正畸-种植联合治疗。

患者唇侧骨质缺失,需要植骨,故在拔除11的同时进行了GBR手术,但11植体植入时成骨效果并不理想,植体唇侧上部暴露,因此进行了二期GBR手术。3个月后复查植体稳定性良好,无松动及异常。GBR是一种成熟且常用的骨增量术式,为取得良好的临床效果需遵循其基本的生物学原则:(1)创口的无张力闭合;(2)提供足够的血液供应;(3)稳定的骨再生空间,良好的软组织屏蔽;(4)术区的稳定[5]。基于以上原则,一期成骨效果不佳与可能以下原因有关:(1)虽然进行了减张缝合,但张力未完全解除;(2)使用Bios生物膜为软膜,为成骨所维持的三维空间稳定性欠佳;(3)软膜的固定效果较差,导致成骨初期稳定性不佳。在骨组织愈合早期,10～20 μm的动度足以使可转化为成骨细胞的间质细胞转化为成纤维细胞,所以保证植骨的初期稳定性尤为重要[6]。近年来,钛网因可提供稳定的成骨空间并可有效固定,从而提供良好的初期稳定性,其应用于上前牙区唇侧骨缺损时,取得了优于传统骨膜的成骨效果,并且,在美学区域应用三维打印个性化钛网可取得更好的临床效果[7-9]。因此,为取得理想的成骨效果,建议上前牙区骨缺损病例进行充分减张,严密关闭创口;并提供不易塌陷的骨再生空间;同时,为了确保GBR膜下空间的稳定,需要对GBR膜进行固定,以防止其移位。

前牙区的牙齿缺损,不仅要恢复功能,还要兼顾美观因素。本病例从以下2个方面进行美学考量:(1)为了获得修复后良好的软组织形态,进行了软组织成型,成型较为关键的两个因素,一是方式的选择,二是时机的选择。首先,成型方式主要有粘接桥和种植体支持的临时修复体两种[10-11],本病例由于在就诊时已出现了唇侧骨板的吸收,而粘接桥常用于唇(颊)侧骨板未缺失的病例,因此选用了种植体支持的临时修复体;其次,研究表明前6个月是软硬组织的快速改建期,此时如果可以软组织成型,则可取得理想的软组织条件[11]。但良好的硬组织支持是软组织成型所必要的,该病例唇侧骨量的缺失无法在早期进行软组织成型,故选择在成骨后进行软组织成型。(2)为了获得精确的植入位置,使用数字化导板辅助植体植入。其原因在于虽然上前牙区视野好,但上前牙区的牙齿缺损会在唇侧形成明显的凹陷,在植入植体时易发生唇(颊)腭侧的偏差,而植体的精确性影响着最终的美学修复效果。研究发现数字化导板辅助种植可以提高种植体三维位置的准确性和前牙区的美学效果[12],且该患者就诊时已出现唇侧骨板的缺失,为精确的植入植体,因此选择制作数字化导板,在引导下进行植体的植入。

综上,在临床工作中接诊陈旧性ILPT患者时,若出现骨固连及牙根吸收时患牙保留意义不大建议拔除,根据临床实际情况采用合理的治疗方式,以取得良好的治疗效果。该病例通过术前正畸,GBR手术,软组织成型等获得一个良好的临床治疗效果,患者满意。