钻孔引流术和显微镜开颅血肿清除术治疗自发性皮层下脑出血的疗效对比

袁泉，张磊，包永武

徐州市贾汪区人民医院神经外科，江苏徐州 221011

自发性脑出血是指非外伤引起的脑实质性的出血，在卒中发病中仅次于缺血性亚型，约占所有卒中病变的10%～15%，而我国脑出血的发病率更高，在急性脑卒中约占25%以上[1]。尽管脑出血发病率低于缺血性病变，但其病死率要高得多[2]。部分脑出血患者恢复后多伴偏瘫、失语等神经功能障碍，预后差，严重影响患者的心理健康和生活水平[3]。自发性脑出血常发生在幕上大脑半球，小脑和脑干发生率较低[4]。皮层下方是出血常见的位置，常见于顶叶和颞叶，出血以单发病灶为主，周围可伴散在多发的小出血灶，呈分叶状或卫星岛样表现[5]。自发性皮层下出血一般由高血压和淀粉样血管病变引起，常表现于慢性反复出血，再出血可能性极大[6]。为了优化临床手术方案的选择，本研究回顾性选取2021年1月—2023年1月于徐州市贾汪区人民医院神经外科进行手术的56例患者，探讨分析钻孔引流术与显微镜下开颅血肿清除术的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院治疗的56例自发性皮层下脑出血患者的临床资料。根据手术方式的差异，分为钻孔组27例和开颅组29例。钻孔组中男12例，女15例；年龄62～81岁，平均（68.42±4.98）岁；术前出血量平均（46.86±5.35）mL，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）平均（8.15±2.45）分;顶叶出血14例，额颞叶9例，枕叶4例。开颅镜组中男13例，女16例；年龄60～79岁，平均（67.23±5.06）岁；术前出血量平均（47.35±5.83）mL，GCS平均（7.76±2.61）分；顶叶出血15例，额颞叶10例，枕叶4例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：CT或磁共振成像检查明确皮层或皮层下脑出血；患者具备手术指征；临床资料保存完整。

排除标准：动脉瘤、血管畸形或外伤所致出血者；严重脏器功能不全者；严重凝血功能障碍者；严重精神障碍者。

1.3 方法

患者取仰卧位或侧卧位，全麻成功后，常规碘伏消毒铺巾。

钻孔组实施钻孔引流术：根据CT影像，在头皮上确定血肿主体最大层面，以最大层面血肿到皮层最薄处作为穿刺点，深度为穿刺点到血肿中心长度。取长度约3 cm切口，切开头皮及皮下组织，牵开切口，颅骨电钻钻孔，硬膜十字切开，双极电凝硬膜及皮层蛛网膜并止血，取穿刺针沿皮层电凝部位穿刺置入血肿至穿刺深度，见血肿引流通畅，夹闭引流管，缝合刀口及固定引流管，外接引流装置，返回病房。术后复查CT出血未见明显增多后，予以稀释后尿激酶经引流管注入血肿腔，封管2～4 h后继续引流，复查CT见引流管附近血肿引流完成后，去除引流管。

开颅组实施显微镜开颅脑内血肿清除术：以血肿至皮层薄弱处为中心取马蹄形切口，切开头皮，头皮夹止血，头皮拉钩牵开头皮，电钻钻孔后铣刀去除骨瓣，悬吊硬脑膜，十字剪开硬膜翻向四周骨缘，显微镜下经皮层血肿薄弱处进入血肿腔，边清除血肿边止血，止血满意后，用温生理盐水轻柔冲洗未见明显活动性出血，创面敷止血纱，缝合硬脑膜，硬膜缺损处予以补片修补，硬膜外放置引流管，骨瓣予以连接片及螺钉复位，分层缝合头皮。术后返回病房。

1.4 观察指标

对比两组患者手术时间、出血量、血肿清除率、术后再出血率。

对比两组患者术后3月意识障碍情况。GCS分数范围3～15分，分数越低意识障碍越深；术后神经功能缺损情况采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评估，分数范围0～42分，分数与神经功能缺损程度成正比。

对比两组患者预后情况。术后3月按照格拉斯哥预后评分评估患者状态，分为：5分为正常生活；4分为中度残疾，独立生活；3分为重度残疾，需要照顾；2分为植物生存和1分为死亡。预后较好率=（正常生活患者数+中度残疾独立生活患者数）/总例数×100%[7]。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，手术时间、出血量、血肿清除率GCS及NIHSS评分等为计量资料且符合正态分布，以（±s）表示，行t检验；术后再出血率、预后较好率及病死率等为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量、血肿清除率、术后再出血率比较

钻孔组术后再出血2例，再出血率7.41%，开颅组术后再出血8例，再出血率27.59%，两组再出血率对比，差异有统计学意义（χ2=3.881，P＜0.05）。与开颅组相比，钻孔组手术时间、出血量均明显减少，差异有统计学意义（P均＜0.05）；钻孔血肿清除率高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、出血量、血肿清除率（±s）

表1 两组患者手术时间、出血量、血肿清除率（±s）

组别钻孔组（n=27）开颅组（n=29）t值P值手术时间（min）51.29±3.67 125.47±20.43 18.580＜0.001出血量（mL）53.12±4.78 159.35±21.67 24.901＜0.001血肿清除率（%）83.62±4.88 79.42±5.19 3.114 0.003

2.2 两组患者意识障碍程度和神经缺损程度比较

与开颅组相比，钻孔组意识障碍程度和神经缺损程度均较轻，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者意识障碍程度和神经缺损程度比较[（±s），分]

表2 两组患者意识障碍程度和神经缺损程度比较[（±s），分]

注：GCS：格拉斯哥昏迷评分，NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。

NIHSS评分9.91±1.42 12.75±1.91 6.277＜0.001组别钻孔组（n=27）开颅组（n=29）t值P值GCS 11.88±1.56 10.76±1.82 2.464 0.017

2.3 两组患者预后及病死率比较

钻孔组病死率低于开颅组，预后较好率高于开颅组，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者预后及病死率比较

3 讨论

根据出血血管位置的不同，自发性脑出血大致可分为微血管性出血和大血管性出血，其中微血管病变后出血约占85%左右[8]。微血管病变引发的自发性脑出血常与高血压或其他危险因素所致的微小动脉硬化以及脑淀粉样血管病变相关[9]。目前临床上自发性脑出血最常见的是高血压性脑出血，高血压被认为是自发性脑出血的最高危的危险因素，其出血位置常见于基底节区、丘脑、皮层下和小脑[10]。而脑淀粉样血管病被认为是高龄人群自发性脑出血的主要原因，发病率占自发脑出血的10%以上，与浅表区脑叶出血密切相关[11]。其他危险因素，如糖尿病、酗酒、吸烟以及年龄，也会增加自发性脑出血的患病风险[12]。

在临床工作中，对于具备手术指征的自发性皮层下脑出血多选择行开颅血肿清除术，但该手术总体上来说并不能达到理想的治疗效果。因此，在本研究中，我们选择了既往手术的相关资料，分析不同手术方式对自发性皮层下脑出血的治疗效果。首先，作为微创治疗，钻孔引流术的优势是显而易见的，其术中的手术时间和出血量与开颅术相比，均明显降低（P均＜0.05）。与开颅术相比，钻孔术后血肿清除率更高，且再出血率要更低（P均＜0.05），且与其他研究相比，也是具备优势的[血肿清除率为（79.4±5.1）%，再出血率为11.11%][13]。良好的治疗效果带来更好的预后，钻孔术预后优良率达到59.26%，远高于开颅术的31.03%以及其他研究中GOS评分4分以上的患者比例为33.33%，其病死率更是明显低于开颅术组（P均＜0.05），也远低于其他微创治疗手术方式[14]。较轻的意识障碍程度和神经缺损程度亦从侧面说明了钻孔手术治疗自发皮层下脑出血良好的手术效果。尽管钻孔手术的部分结果低于其在高血压脑出血中的治疗效果[15]。本文认为这与部分患者可能合并的淀粉样脑血管病相关。

综上所述，在自发性脑血管的治疗中，相对于开颅术来说，钻孔引流术更具优势，能够提高治疗效果，降低病死率，改善预后。