开颅去大骨瓣减压联合康复治疗急性大面积脑梗死的效果

仲伟明，刘杰，高林，吴绍光，周军，赵志明，栾鸾

1.高密市人民医院神经外科，山东高密 261500；2.高密市人民医院药剂科，山东高密 261500

急性大面积脑梗死是比较危重的脑梗死类型。大面积脑梗死的主要表现包括高病死率及致残率，大脑半球和小脑的大面积阻塞都可能发生。凡是大脑中动脉供应的血液区域≥2/3存在梗死，即可称之为大脑半球大面积脑梗死[1-2]。这种病症在脑卒中占比12.4%，经内科治疗后，有86.4%的病死率[3]。有研究显示，大面积脑梗死患者在发病后1～2 d内，常会因颅内压急速升高和脑组织移位造成的脑组织损害加剧，影响患者恢复[4]。神经外科手术中去骨瓣减压术在临床中使用率高且时间较长，技术十分成熟，已是治疗大面积脑梗死的主要手段，能有效降低残疾率和病死率。颞肌贴敷术也常联合去骨瓣减压术用于治疗脑梗死。因此，本研究采取颞肌贴敷术和去骨瓣减压术，急性大面积脑梗死的病死率和残疾率较高，其神经损伤严重，导致了许多严重的后遗症，术后需要尽快进行康复治疗。本研究选取2021年2月—2023年2月高密市人民医院收治的46例急性大面积脑梗死患者为研究对象，针对开颅去大骨瓣减压联合康复治疗急性大面积脑梗死的效果进行研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的46例急性大面积脑梗死患者为研究对象，按随机数表法分为研究组和对照组，各23例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。患者或家属知晓且同意研究，本研究经医院伦理委员会批准（Gyll-lw-20230048）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经核磁与CT检查，结果显示大面积脑梗死；②患者发病到就诊≤72 h；③所有患者经内科治疗无效；④脑组织多数移位和受压者。排除标准：①脑出血患者；②合并癌症患者；③外伤、动脉瘤所致的大面积梗死患者。

1.3 方法

两组患者全部予以开颅去大骨瓣减压治疗，具体操作仰卧体位，全麻进行手术。手术开始后，医生沿颞肌边缘将颞肌分离，将颞骨及蝶骨嵴外1/3咬除，使骨窗边缘下达中颅窝底，在骨窗边缘悬吊硬脑膜，硬脑膜星状剪开，通过显微镜将外侧裂蛛网膜打开，在脑表面平铺颞肌，在中颅窝底常规放置引流管后常规关颅，术后要密切关注患者的生命体征。

对照组予以患者基础康复指导，患者昏迷期间予以神经反射区电刺激以及味觉、嗅觉和听觉刺激等方法改善意识水平，患者恢复意识后，针对患者肢体功能障碍进行床上关节活动度练习、保持床上良肢位、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练、保持关节活动度治疗等。针对语言障碍，进行听、说、读、写、复述等功能障碍给予相应的简单指令、口颜面肌肉发音模仿训练、经皮咽部电刺激等治疗；针对吞咽功能障碍，进行口腔感觉刺激训练、口腔运动能力训练、冰刺激等。

研究组予以患者综合康复治疗，具体内容如下：（1）肢体摆放和体位：术后早起患者以良肢卧位摆放，通过舒适软枕头保持患者处于抗痉挛体，处于偏瘫后期时，以良肢卧位为主。为了防止压力性损伤等并发症的出现，必须间隔2 h调整1次患者的体位。倡导患者患侧侧卧，适当健侧卧，应该尽量少使用仰卧位，最好能够避免半卧位，保持正确的坐姿。（2）床边康复治疗：①实施关节活动练习：主要针对患者的受影响一侧，早期阶段先做肢体肌肉的按摩，然后进行关节的弯曲和伸展、内收和外展、内转和外转等各类关节动作的练习。活动大关节后再进行小关节的运动，如踝关节和腕关节需要多次重复练习，并确保进行10～20次/d。②Bobath握手练习：指导并协助患者主动进行Bobath握手训练，让患者的10根手指交叉，拇指在最上部稍微外展，双手掌心相对，尽可能伸展患者的肘关节。然后，利用健康的身体部位引领患处，用力提升双上肢，从低至高逐步增至30°，直至120°，在每个高度维持15～30 s。重复此训练，并在训练过程中防止手部晃动。Bobath握手动作的锻炼进行20轮/d，在这过程中，使用Bobath握手动作来对患者行床边翻转、坐起、站起和坐下等体位转变的练习。③实施桥式动作：执行者位于患者的患侧，协助患者进行运动。患者应以仰卧的姿势进行，双臂自然延长放置在身体两边。双腿弯折，双足踏在床上，尽力提升臀部到腰部悬起，保持这个状态3～5 s，然后缓慢地回到床面。反复练习5～10次/d。实行包含4个姿态转变的训练（翻身、健侧和患侧起坐、坐-躺）：该训练项目包括从背向下翻身至侧躺、使用健康一侧进行翻身起坐、利用患病一侧进行翻身起坐以及从坐着的姿态转为躺下等。翻身：仰卧更换为侧卧位，选择仰卧屈膝位，并进行Bobath握手，双手手指互相穿插，用健康的手紧握患侧的手，伸展开两侧肘关节，用健侧手引领患侧手一起左右挪动，使得全身实现翻转。健侧翻身起坐：两手Bobath握手，然后往健侧翻身，身体以健侧前臂进行支撑，把双腿放在床边，接着帮患者头部向患者患侧弯曲，最后协助患者下床。患侧翻身起坐：和健侧翻身起坐实际操作相同。坐位更换为卧位，护士用双手握住患者的一只手，展开肘关节，外旋患肢上肢，大致45°水平外展，然后协助患者慢慢平躺，同时患者的健侧手将身体撑住，将健侧下肢抬至床上，之后护士将其患侧抬至床上，协助上床。全部动作需要做5～10次/d，康复训练45 min/次，6次/周，总共两周。

1.4 观察指标

①在治疗前与治疗6个月对患者使用患肢关节改良Ashworth分级（Modified Ashworth Scale, MAS），具体分级和对应评分，0分为0级，1～2分为1级，3分为2级，4分为3级，5分为4级，分值和分级越高，肌张力越高。②在治疗前与治疗6个月对患者使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）进行评估[5]，评分范围4～26分，分值越高神经缺损越严重。③在治疗前与治疗6个月对患者使用Fugl-Meyer肢体运动功能量表（Fugl-Meyer Assessment, FMA）进行评估[6]，共计100分，分值越高，运动功能越好。④在治疗前与治疗6个月对患者使用Barthel指数（Barthel index, BI）进行评估[7]，共计100分，分值越高，日常生活自理能力越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析处理数据，MAS评分、NIHSS评分、FMA评分、BI指数为符合正态分布的计量资料，以（±s）表示，行t检验。患者性别、梗死位置、合并基础疾病、吸烟及饮酒史均表示为计数资料，以例数（n）和百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MAS、NIHSS评分比较

治疗前，两组MAS、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗6个月，研究组MAS、NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后MAS、NIHSS评分比较[（±s），分]

表2 两组患者治疗前后MAS、NIHSS评分比较[（±s），分]

注：MAS评分：患肢关节改良Ashworth分级评分，NIHSS评分：美国国立卫生研究院卒中量表评分。

组别研究组（n=23）对照组（n=23）t值P值MAS评分治疗前4.24±0.35 4.36±0.40 1.083 0.285 NIHSS评分治疗前21.04±3.52 20.89±2.21 0.173 0.863治疗6个月15.26±2.21 17.21±2.70 2.680 0.010治疗6个月1.18±0.42 1.96±0.37 6.683＜0.001

2.2 两组患者治疗前后FMA评分、BI指数比较

治疗前，两组患者的FMA评分、BI指数比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗6个月，研究组FMA评分、BI指数高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA评分、BI指数比较[（±s），分]

表3 两组患者治疗前后FMA评分、BI指数比较[（±s），分]

注：FMA评分：Fugl-Meyer肢体运动功能量表评分，BI指数：Barthel指数。

组别研究组（n=23）对照组（n=23）t值P值FMA评分治疗前47.96±6.56 48.01±7.01 0.025 0.980 BI指数治疗前45.51±7.89 49.60±9.87 1.552 0.128治疗6个月59.90±8.23 55.50±3.69 2.340 0.024治疗6个月81.96±10.59 72.25±13.36 2.708 0.010

3 讨论

中老年人群的健康与生命受到了脑血管疾病的影响，这已经成为我国常见的疾病。从研究数据来看，所有脑血管病中有15%脑梗死[8]。该疾病发病率和病死率较高，尤其是大面积脑梗死的发病率，可能超过30%[9]。在脑梗死形成的过程中，组织会快速出现缺氧和缺血等病理状态，能量代谢也将立刻受损，这会导致大量的花生四烯酸与氧自由基的产生，从而加重内皮细胞的损伤，显著增加了细胞膜的通透性，使脑水肿的程度加重，并触发了如脑缺氧、脑水肿和颅内压力增高等恶性循环[10-11]。现今，对脑梗死的治疗策略主要包括药物疗法和手术疗法，旨在控制颅内压力、保障脑部血液供应与阻止脑疝的发生。在实际临床操作中，大骨瓣减压手术配合颞肌敷贴的应用较多，可有效减轻脑组织移位和占位症状，防止脑疝。

脑梗死过后，偏瘫是最普遍出现的后遗症，这是由于被损伤的上行运动神经元不能正常地刺激和指挥下行运动神经元，从而使得肌肉间的协调和控制力发生失调。因此，针对脑梗死患者，肢体运动恢复治疗应优先照顾和肌肉控制能力相关的功能性训练，及早进行康复治疗。早期康复介入能够有助于患者肢体运动功能和日常生活技巧的恢复。本研究结果显示，研究组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。这与余宇星等[12]研究结果一致，其研究结果显示，观察组和对照组NIHSS评分低于干预前，观察组NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。可见开颅去大骨瓣减压联合康复治疗的应用效果较好，还有助于修复和改善受损神经。本研究显示，治疗6个月，观察组MAS评分（1.18±0.42）分低于对照组的（1.96±0.37）分（P＜0.05），观察组患者FMA评分（59.90±8.23）分、BI指数（81.96±10.59）分高于对照组的（55.50±3.69）分、（72.25±13.36）分（P均＜0.05）。该结果和庞茂林等[13]研究结果一致，其研究中观察组经综合康复治疗后，FMA评分（82.55±12.15）分、BI指数（87.52±3.84）分明显高于对照组（66.25±3.52）分、（65.92±10.11）分（P均＜0.05）。可见大面积脑梗死患者术后进行综合康复治疗，有助于改善肢体功能，提升自理能力。良肢卧位是采用利用或压抑某些基本反应来预防和改善偏瘫患者肌肉增强和痉挛类型的方法，这种体位能有效地改进脑梗死患者的肢体运动性能。医生应协助患者保持正确的良肢卧位，用软枕填补身体的空白部位，鼓励患者尽可能地采用卧位，适当的健侧卧位，避免过度使用背卧位和半卧位，保持正确的坐姿。研究证明，对脑梗死患者进行早期全程的良肢卧位治疗，可以有效提升偏瘫患者的肢体运动功能，减轻肢体并发症，改进肢体康复[14]。肢体关节活动度训练能有效预防肌肉耗尽导致的萎缩，关节挛缩，改进血流，促使全身功能恢复。Bobath握手是针对关节和肌肉拉伸进行刺激，不仅能阻止患肢在早期出现痉挛和畸形关节，还可增进自我神经恢复和刺激受损肢体的运动感知，推动血液循环和恢复肢体的活动能力，这一理论来源于对抗痉挛的反射抑制模式[15]。而对于脑梗死偏瘫患者，需要通过进行桥形运动训练以抑制下肢伸肌的痉挛，改进骨盆对下肢的管理和协作能力，以此有助于下肢的活动功能复原，也是成功实施站立和步行训练的关键。而对脑梗死偏瘫患者在早期就进行康复治疗，是最有利于神经损伤修复和改善肢体的活动功能的方式。基于上述两种治疗的多种优势，可联合使用发挥更大的价值，这对患者康复十分有益。

综上所述，急性大面积脑梗死患者开展开颅去大骨瓣减压联合综合康复治疗的效果显著，可改善神经受损情况，提升肢体功能、自理能力。