住院病案首页解读课程的学情调查分析

廖辉霞 周小兰

目前，在我国医学院校中临床专业有关住院病案首页或国际疾病分类的教学仍很薄弱，大多医学院校尚未将住院病案首页或国际疾病分类相关课程纳入临床专业课程，临床医学生毕业后作为临床医生在工作中对住院病案首页或国际疾病分类编码知识比较不熟悉。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）以疾病诊断和手术或非手术操作为主要分类变量，并综合考虑患者的基本情况，如年龄等来进行相关分组，分组信息完全来源于住院病案首页。随着DRG 付费的全面实行，临床专业学生掌握住院病案首页知识已成为发展趋势。2022 年5 月，重庆医科大学第二临床学院首次对2018 级临床医学（5+3）及2018 级临床医学学生开设了为期3 课时的《住院病案首页解读》讲座式课程，为进一步明确临床医学生对住院病案首页或国际疾病分类的认知，以便于后续有针对性改进教学，笔者针对此批临床医学生设计了该课程的学情调查问卷，并进行了调查。现对调查的结果进行汇总分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本调查2022 年5 月以重庆医科大学第二临床学院2018级临床医学（5+3）、2018级临床医学学生为调查对象，采用分层抽样方法，即剔除2 个班级未参与学习《住院病案首页解读》课程的学生后，再由2 个班级的辅导员按2 个班级各自学生数60%的比例随机对2 个班级学生抽样，对抽样出的学生进行学情调查。158 名学生参与调查，其中2018 级临床医学（5+3）35 名，2018 级临床医学123 名；男生67 名，女生91 名，年龄19～25 岁，平均（22.0±1.2）岁，2 个班级一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

笔者自行设计《住院病案首页解读学情调查》，利用问卷星线上调查，共158 名学生参与调查，问卷填写全部合格，回收率100%。问卷信度0.93，效度0.82。问卷主要从学生对本课程的情绪认知、知识认知以及个人学习规划3 个方面，对课程的教学效果进行分析研究。

1.3 观察指标

对《住院病案首页解读》课程的满意度：由被调查学生对课程的必要性、有用性、兴趣等进行自我评估，以数字0～5 表示，0 表示很不满意，5 表示很满意。学习住院病案首页相关知识对临床学生而言的必要性：由被调查学生对课程的必要性进行自我评估，以数字0～5 表示，0 表示毫无必要，5 表示很有必要。了解住院病案首页对以后的临床工作的有用性：由被调查学生对课程的有用性进行自我评估，以数字0～5 表示，0表示毫无用处，5 表示很有用。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，以n（%）表示计数资料，采用χ2检验；以（）表示计量资料，比较采用两独立样本均数t检验。P＜0.05，差异有统计学意义。利用问卷星自带的分类统计、交叉分析。

2 结果

2018 级临床医学（5+3）、2018 级临床医学共158名学生参与调查，66 名（41.77%）对在临床专业开设《住院病案首页解读》课程表示很满意，87 名（55.06%）对课程表示比较满意，5 名（3.16%）表示一般。87 名（55.06%）临床学生认为学习住院病案首页相关知识对其而言很有必要，67 名（42.41%）临床学生表示比较有必要，4 名（2.53%）表示一般。67 名（42.41%）临床学生认为如果将来从事临床工作，了解住院病案首页对以后的临床工作很有用，88 名（55.7%）表示比较有用，2 名（1.27%）表示不太有用，1 名（0.63%）表示不知道是否有用。37 名（23.42%）参与过临床实际病历书写，116 名（73.42%）只在课堂上书写过，5 名（3.16%）没有书写过。临床学生对DRGs 了解较少，甚至有36名（22.78%）临床学生认为病案首页填写的准确性与DRG 分组没有关系。117 名（74.05%）临床学生对回答正确诊断名称由病因、病理、解剖部位、临床表现四项构成。30 名（18.99%）临床学生表示肯定会利用课余时间学习住院病案首页相关知识，88 名（55.7%）表示大概率会，40 名（25.51%）表示不会。其中，2018级临床医学（5+3）、2018 级临床医学两个班对是否会利用课余时间学习病案首页、国际疾病分类、DRGs 等相关知识的差别较大，具体如下图1。

图1 2 个班级学生是否会利用课余时间学习病案首页的情况

3 讨论

3.1 将住院病案首页解读或国际疾病分类固化为临床专业学生的必修课

住院病案首页是整份病案信息的摘要[1]，不仅是院内医教研检索、决策管理、学科发展等各项管理工作的重要数据来源[2]，更是被各级行政部门广泛应用于国家医改、医疗保险、公共卫生、人事管理、医疗机构评价等各方面。尤其是随着医保支付方式改革的全面推进，临床专业学生熟悉住院病案首页及国际疾病分类知识已成为发展趋势。临床医学生无论将来从事临床医学工作还是基础医学研究，都应该熟知住院病案首页甚至国际疾病分类的相关知识，正确规范化的书写好疾病诊断更是临床医师义不容辞的责任。为了提升每份病案在科研教育及病案资料等方面的使用价值，应该从基础抓起[3]，让每一位临床学生在校时就学好住院病案首页相关知识也是必不可少的一课，使其今后走向临床工作、在临床科研管理上，具有良好的基础素质。

调查中2018 级临床医学（5+3）、2018 级临床医学158 名学生，66 名（41.77%）对在临床专业开设《住院病案首页解读》课程表示很满意，87 名（55.06%）表示比较满意。87 名（55.06%）认为学习住院病案首页相关知识对其而言很有必要，67 名（42.41%）的临床学生表示比较有必要。67 名（42.41%）认为如果将来从事临床工作，了解住院病案首页对以后的临床工作很有用，88名（55.7%）表示比较有用。这些数据说明目前临床学生已经对住院病案首页的重要有了足够的认识。而如何让临床学生学好住院病案首页或国际疾病分类课程，笔者有如下建议：

（1）将提高临床医学生对临床诊断和手术或非手术操作名称书写与编码的准确率纳入教学目标。目前大多医学院校将国际疾病分类与手术操作分类主要作为信息管理与信息系统（医学）、智能医学工程专业的课程[4]，只有少数医学院校将住院病案首页或国际疾病分类与手术操作分类作为临床医学专业的必修内容[5]。住院病案首页是住院病案最重要的组成部分，不仅反映患者的病因、病情进程、诊断以及治疗等多方面的信息[6]，住院病案首页填写正确与否更是一家医院管理与医疗水平的重要体现，同时住院病案首页为院内各种报表和资料检查提供原始数据支持，所以，提高住院病案首页填写的准确性具有至关重要的意义[7]。将提高临床医学生对临床诊断和手术或非手术操作名称书写与编码的准确率纳入教学目标[8]，使临床医学生对住院病案首页甚至国际疾病分类与手术操作分类有更多的了解，可提高临床医学生未来从事临床医学工作后填写住院病案首页的准确率。

（2）完善临床学生住院病案首页知识相关的教材与教案。目前信息管理与信息系统（医学）和智能医学工程专业的国际疾病分类与手术操作分类课程的教学用书基本都是刘爱民编写的《病案信息学》（第三版），临床医学专业与信息管理与信息系统（医学）和智能医学工程专业的教学目标不同，因而教材与教案也应有所不同。目前缺少临床学生可使用的相关教材，建议编写适合临床学生使用的相关教材。在目前教材缺少的情况下，除了呼吁完善临床学生住院病案首页知识相关的教材与教案外，教师的教案准备也尤为重要，教师需要通过在教学和实践中不断完善相关课程的理论和实践教材，确保教学的规范化、实用性和可操作性。

（3）增加临床医学生住院病案首页甚至国际疾病分类与手术操作分类课程的实践操作。调查的158 名临床学生中只有37 名（23.42%）的临床学生参与过临床实际病历书写，116 名（73.42%）只在课堂上书写过，5 名（3.16%）没有书写过。学习过程中，实践是非常重要的一部分，学习和实践相辅相成，没有学习的实践，只能靠摸爬滚打去积累经验。而如果实践不将现实中遇到的麻烦、困难、矛盾反馈给学习，即实践脱离学习，学习将无明确的方向，将无从下手。实践是最考验学生的一步，也是提升学生能力最快的方法之一。把理论联系到现实当中践行，实践中会发现很多细节问题，让问题浮出水面，了解自身的不足，才能快速掌握熟练所学知识。临床医学生对住院病案首页书写的实践操作，有利于临床医学生在实际运用中更好地理解住院病案首页甚至国际疾病分类和手术操作分类的理论，促进临床医学生真正掌握住院病案首页甚至国际疾病分类与手术操作分类的知识。

（4）改革教学方式，合理安排课时。教学方式的变革，要在“转化”上下功夫。学生对知识的转化，必先有教师对知识的转化。教师应当把书本上抽象的知识转变为学生主动认知的对象。这样的转化不仅要求教师对课程内容及其结构有整体的把握，还要求教师对学生现有水平、教学目标以及实现教学目标的路径有清晰的认识。这样学生才能再通过转化，形成举一反三的能力，体会到作为主体活动的意义与价值，乐意孜孜不倦地去渴求知识。住院病案首页涉及的知识广泛，甚至涉及不同的几个学科[9]。在教学过程中，需要教师进行知识转化，活跃课堂氛围，由浅入深、通俗易懂的进行教学活动去调动学生的主观能动性。3 课时的讲座式住院病案首页解读课程后，调查的158 名临床学生中只有117 名（74.05%）回答正确诊断名称由病因、病理、解剖部位、临床表现四项构成。为此，笔者建议在改革教学方式的同时可适当增加课时，以提升教学效果。

3.2 加强临床学生课余学习住院病案首页相关知识意识并培养其自主学习能力

本次问卷调查158 名临床学生中，只有30 名（18.99%）的临床学生表示肯定会利用课余时间学习住院病案首页相关知识，88 名（55.7%）的表示大概率会，40 名（25.51%）的表示不会。即使将住院病案首页解读或国际疾病分类固化为临床专业学生的必修课，但课堂学习远远不够。科技的发展让知识获取的途径空前多样化，学生自主学习意识及能力的培养显得尤为重要。从图1 可以看出2018 级临床医学（5+3）学生对住院病案首页知识的自主学习意识较2018 级临床医学学生更强，经进一步访谈了解，2018 级临床医学（5+3）学生对未来从事临床工作的规划更清晰，且该班级辅导员平常有意识的跟学生强调自主学习的重要性。临床医学及其相关学科是不断发展的[10]，自主学习能力是一名临床医学生应该具备的基本能力。在未来的发展中，临床医学生是否具有竞争力，是否具有潜力，是否具有在信息时代驾驭知识的能力，从根本说，取决于该临床医学生是否具有自主学习能力。因而专任教师、辅导员乃至家长应当培养学生自主学习意识和能力，引导学生课后自主学习，通过自主学习获取课程更多的价值，以进一步促进课程的教学效果。具体提升学生们的自主学习能力的方式如下。

（1）帮助学生调整心态。将“不得不学习”的心态调整为“学到更多的知识有利于自身”，甚至可让其想象具体有利的方面，增加其学习的驱动力。

（2）教学生制定明确的学习目标。把学习这个学科的目标分解为一个个小目标，如章、节，这样会更轻松。确定了目标后就鼓励其逐个完成，增加其成就感和自信心。

（3）辅助学生找到适合自己的学习方法。通过平时作业、考试等让学生了解自己对知识、技能的掌握程度，告诉其把自身的知识水平、理解能力和学习风格相结合，找到适合自己的学习方式。并让其不断总结经验教训，根据学习的实际情况实时调整学习的进度和方法。

（4）加强师生、生生间学习的沟通交流。课堂上多设置与学生的互动环节，加强师生交流和沟通。设立学科学习小组，加强课后生生交流和沟通。学习小组每组设立组长。组内学生每周至少分享学习成果及心得1次，班级每月至少分享1 次。

3.3 加强临床学生对住院病案首页填写的准确性在DRG分组中重要性的认识

住院病案记载了患者住院诊断治疗的全过程，它是医院医疗技术质量的综合反应，是医院管理水平的重要标志，是临床、教学、科研、卫生统计信息资料的主要来源[11]。住院病案首页填写质量的好坏不仅影响医院的技术建设，还直接反映医院的总体医疗水平、医院管理质量。住院病案首页填写和上传的质量更是直接影响DRG 分组的效果[12]。然而，调查发现临床学生对DRG 了解较少，158 名临床学生中甚至有40 名（22.78%）的认为病案首页填写的准确性与DRG 分组没有关系。住院病案首页填写的准确性在DRG 分组中重要性：住院病案首页是医保DRG 付费的“报账单”，住院病案首页中的项目囊括医保DRG 分组所需的全部信息，填写错误会对医院的绩效造成很大影响[13]，长久来看甚至影响医院的生存和发展，因而填写病案首页时应做到仔细、认真、全面、准确。住院病案首页中的主要诊断和其他诊断都会影响到医保DRG 分组，主要诊断更是医保DRG 分组的最基础数据，它直接影响到医保DRG 分组结果[14]。可以说住院病案首页的准确性和完整性决定了医保DRG 分组的合理性。临床医生正确书写住院病案首页是执行医保DRG 的必要前提[15]。然而，调查的158 名临床学生中只有117 名（74.05%）回答正确诊断名称由病因、病理、解剖部位、临床表现4 项构成。

因为住院病案首页已经成为医保DRG 付费的“报账单”，住院病案首页填写的准确性在DRG 分组中极其重要[16]，所以住院病案首页书写上的任何小失误所带来的问题直接影响到医疗单位自身的宏观决策，住院病案首页填写的准备性是关系到医院生存发展的重大事情[17]。故需要加强临床医学生住院病案首页书写规则和方法的教学，尤其要重视出院主要诊断、主要手术或主要非手术操作的填写规则，明确出院主要诊断应是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，根据住院期间对患者所做的各项检查、治疗等综合分析出最终的出院主要诊断[18]。例如：因多部位损伤住院的患者，其出院主要诊断应是其最严重的损伤诊断。主要手术或主要非手术操作一般要与主要诊断相对应，即主要手术或非手术操作是针对出院主要诊断的病症而施行的，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或非手术操作[19]。

综上所述，在医保DRG 付费全面实行的趋势下，各方对住院病案首页质量有着非常高的要求，通过此次调查，发现了临床医学生住院病案首页教学中存在的部分问题，希望针对这些问题提出的整改措施能够使临床医学生住院病案首页甚至国际疾病分类和手术操作分类教学的效果得到显著改善。