医学本科临床专业理论课程教改方法探讨

徐翠 李昌秋 于瑞秀 范春燕 郝姝 孙乐 田光波

为加快建设高水平医学本科教育、推进医学教育改革以及全面提高医学人才培养能力，2020 年第四届江浙沪皖医学教育年会上重点强调了医学本科教育“新医科”建设[1]，“新医科”建设重构未来医学教育新体系，是医学教育创新的发展方向，更是健康中国的重要战略基础，高等医学院校的根本任务是培养能满足健康中国战略需要的复合型医学人才[2]。国家对于附属医院的人才培养要求是探索基于岗位胜任力的医学教育模式，形成以学生为中心、以附属医院为载体、医教研协同发展的新型医学人才培养体系[3]。近年来，对医学人才培养改革又提出了迫切要求，所以医学教育不止决定着健康中国事业发展的高度，还有深度和广度。对于医学教育改革，国内外教育者探索了许多教学方法，例如翻转课堂、“三明治”教学法、案例教学法（case-based learning，CBL）以及基于问题的学习（problem-based learning，PBL）等。目前国内医学院校附属医院理论课堂常用的教学方法仍然是LBL。《儿科学》[4]是临床课程之一，涉及各系统疾病，对附属医院儿科教师来说是很大的挑战。而儿童腹泻病中液体疗法是整个《儿科学》最难理解也是最难掌握部分，涉及理论知识面较广，有数学、化学、生理，病理生理等内容，需要学生基础理论掌握扎实，然而在传统教学中，学生的主动性和积极性不高，缺乏独立思考，知识掌握起来就比较困难，临床运用能力更加不足。而且儿科是“哑科”，小儿外科急腹症表现很不典型，临床工作中很多被误诊为儿内科疾病“胃肠炎”的患儿延误了手术时机，耽误了诊治。因小儿内科教师对于小儿外科疾病不专业，而且利用传统的教学教学方法培养出来的学生在临床工作中往往缺乏独立分析和解决实际问题的能力，所以为提高应用型人才培养能力，笔者在大四理论课堂上做了学科融合，并对教学方法做了改革。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月—2022 年7 月在淄博市第一医院就读的齐鲁医药学院2018 级临床医学专业大四学生以及2022 年9 月—2023 年7 月在淄博市第一医院就读的2019 级临床医学专业大四学生作为研究对象。纳入标准：（1）参加上课的学生；（2）认真听讲参与者。排除标准：（1）缺勤者；（2）不参与讨论者。选取齐鲁医药学院学生为试验组，62 名，采用CBL+PBL 教学法，男33 名，女29 名，年龄21～23 岁，平均（21.95±0.64）岁；潍坊医学院学生为对照组，52 名，采用LBL 教学法，男27 名，女25 名，年龄21～24 岁，平均（22.27±0.53）岁，2 组学生的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2 组理论授课均为2 学时。教师和教材：所有学生均由具备丰富教学经验的同一教师授课。教材均选用卫健委规划教材、全国高等医药院校教材，王卫平主编的第九版《儿科学》[4]。

1.2.1 对照组

采用LBL 教学法流程如下：（1）根据儿科学教学大纲设计教学内容，制作幻灯片。（2）采用多媒体授课。（3）授课完毕后进行理论考核和临床实践技能测评。（4）调查问卷：课堂理论知识掌握率及满意度调查。

1.2.2 试验组

采用CBL+PBL 教学法，教学流程如下，（1）课前准备：①师生对CBL、PBL 已有共识和了解。提前分组、选取组长，并明确组员以及组长职责。学生课前预习，教师明确教学目标。②案例设计：教师撰写案例、拟定问题，根据教材内容并结合临床实际设计合理的案例，并采用PBL 教学模式分四幕撰写，建立符合培养目标，提高综合学习能力、解决问题能力、团队协作能力以及临床应用能力的课堂教学。③完善教案。（2）课堂组织实施：引入案例、按照PBL 教学模式分步展开，提出问题，解决问题，归纳总结，根据各环节做好合理的时间分配，儿内科和附属医院普外科教师与学生一起参与分析并讨论。（3）考核：理论测评和临床实践技能测评。（4）调查问卷：课堂理论知识掌握率及满意度调查。

1.3 观察指标

（1）成绩评价[5]：百分制，0～59 分为“不及格”，≥60～79 分为“及格”，≥80～89 分为“良好”，≥90～100分为“优秀”。具体如下：①理论考核为选择题、填空题、判断等题型，考核理论知识掌握能力，理论授课完毕后现场考核；②临床实践技能测评：为病例分析题，问答题形式，考核分析问题、解决问题的能力，理论考核完毕后现场考核。综合成绩=理论成绩×0.8+实践成绩×0.2[6]，考核对理论知识的掌握以及知识应用能力。

（2）调查问卷[7]：课程结束考核后，发放理论知识掌握率以及满意度调查问卷：掌握率根据理论考核成绩及自身知识掌握情况分40%、60%、80%等，满意度分非常满意、满意、一般、不满意等，满意度=（非常满意+满意）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 对照组和试验组学生的理论成绩

2 组理论成绩优秀、良好、及格、不及格分布见表1，对照组和试验组理论成绩分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 对照组和试验组学生的理论成绩比较[名（%）]

2.2 对照组和试验组学生的实践成绩

2 组实践技能考核占比分布见表2，试验组实践技能成绩分布好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 对照组和试验组学生的实践成绩比较[名（%）]

2.3 对照组和试验组学生的综合成绩

试验组理论成绩、实践技能成绩级综合成绩均高于对照组的理论成绩、实践技能成绩和综合成绩，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对照组和试验组学生的综合成绩比较（分，）

表3 对照组和试验组学生的综合成绩比较（分，）

2.4 对照组和试验组学生的课堂理论知识掌握率

发放调查问卷114 份，回收 114 份，回收率 100%。2 组课堂理论知识掌握情况，见表4，试验组掌握率好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表4 对照组和试验组理论知识掌握率[名（%）]

2.5 满意度调查

发放满意度调查问卷114 份，回收114 份，回收率 100%。2 组满意程度人数及比例分布见表5，试验组满意度95.17%，高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表5 对照组和试验组满意度调查[名（%）]

3 讨论

本次教学方法改革是理论大课堂分小组讨论的教学形式，课堂首先引入案例，以CBL 形式体现，然后按照PBL 教学法分四幕展开，按照门诊接诊患者以及住院诊疗以及病情转归的顺序：就诊-诊断-鉴别诊断-治疗-病情转归-全面评估等分步展开进行讨论分析，而且每幕需要同学们查阅资料，分析讨论，教学模式由被动“听”转为主动“学”，通过查找资料，提出问题、解决问题，提高学生参与积极性，提升了自我解决问题的能力和临床推理能力，体现了“以教师为引导，以学生为主导”的教育理念。本次教学创新是有客座教师，邀请附属医院有多年教学经验的普外科教师一起参与课堂教学，因临床工作中很多小儿急腹症，如原发或继发的小儿肠梗阻、肠套叠、消化道穿孔、阑尾炎等，临床表现很不典型，与胃肠炎临床表现类似，单从临床症状及体征很难鉴别，儿内科医生缺乏外科临床思维，所以需要外科教师参与指导并一起讨论、鉴别并排除小儿外科性疾病，全面评估患儿，充分调动了学习兴趣，不但模拟了临床医生的医疗工作，而且建立了良好的循证医学思维，为复合型人才培养打下基础。

2020 年7 月，国务院办公厅颁发的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》[8]中明确提出要以“四新”引领医学教育创新发展：以新理念谋划医学发展、以新医科统领医学教育创新，以新定位推进医学教育发展、以新内涵强化医学生培养，为新时代我国医学教育高质量发展指明了前进方向。中国医学科学院院长王辰在《以新医科建设为契机 推动医学教育创新发展》[9]一文中提出要推行现代医学教学模式，认为医学的本质在于“促防诊控治康”一体，建议医学院校学科融通、重在胜任力培养。上海交通大学医学院副研究员彭树涛提出的建设“新医科”，需要通过创新医学教育教学理念、学科组织模式，优化医学人才培养体系和健康服务能力体系，学科“融合”与“分化”分轨并行[10]，继续医学教育的核心就是满足学习者的基于工作的学习需求[11]。本课堂教学采用了内外学科融合，创新教育理念，针对儿内科疾病以“发热、吐泻”为临床症状的常见疾病，同儿外科同样症状的急性阑尾炎、肠套叠，肠梗阻、胰腺炎等疾病做了充分讨论，体现了教学新理论、新知识、新方法等继续医学教育“四新”要求，从而更好地掌握基本理论、基本知识和基本技能，而且理论联系实际，提高了临床思维及诊治能力，临床医疗工作胜任力得到提升，符合应用型人才培养要求。

对于教学方法，大量临床实习、见习等实践教学证实CBL、PBL 等教学方法教学效果理想。PBL 教学法已有几十年历史[12]，是以小组的形式进行学习并讨论，问题决定内容，核心是先问题，后学习[13]。CBL 是学生直接参与，和教师一起对来源于实际工作中的问题进行分析与讨论，并以书面形式展示出来，有助于快速提高临床思维能力[14-15]。许多教育学者认为CBL 或PBL 联合CBL 等教学模式在临床实践教学中，可显著提高实习生的学习效果与带教老师的教学效率，激发学生学习兴趣，提升学生自主学习能力[16-17]，理论联系实践更为密切，更好地培养学生的临床诊治能力[18-19]，提高实习生临床实践水平，学生接受度和满意度均较高[20-22]。高雷等[23]认为PBL 教学法认为可有效提高学生的考试成绩及教学效果。AL-AZRI[24]提出PBL 是提供继续医学教育的一种有用的教学方法。STENTOFT[25]提出PBL 可以培养与医学研究相关的技能和能力。PBL 可以提高综合分析能力、加强师生有效沟通以及加强团队协作意识[26-28]。HARRIEL[29]建议增强PBL 教学，更适合发展儿科医学知识。以上均为临床实践教学改革，对于临床大四理论课堂教学目前研究较少，本次教学方法改革证实课堂可以巩固理论知识，93.50%以上同学认为课堂理论知识掌握率在60%以上，理论、实践及综合成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），95.17%的学生对此授课模式满意。

综上所述，本教学改革内外学科整合，充分调动学生学习的主动性和积极性，让学生充分了解到临床疾病的多因复杂，“同症不同病”，对各种疾病的临床表现、病情转归，鉴别诊断，更能透彻地掌握，提高了临床思维及诊治能力，循证医学思维得到良好的建立，为复合型人才培养打下基础，体现了新时代建设“新医科”医学人才培养学模式，学生满意度高。不足之处：因儿科教学任务较多，分配到每个系统授课学时有限，所以本教学方法改革是在有限的时间内除完成教学大纲规定的教学任务外，还要考虑到临床实际，锻炼外科临床思维，所以只能在大课堂上做分组讨论，每组同学只能思考讨论一个问题，如果时间允许，每位学生都能把所有问题都能独立思考，效果会更好。