通腑清胰汤治疗湿热壅滞证重症胰腺炎患者的效果观察

郑丽　么玲　喻春辉　甘丽虹

【摘要】 目的：探討通腑清胰汤治疗湿热壅滞证重症胰腺炎（SAP）患者的效果。方法：将2019年3月—2022年2月在南昌市第一医院接受诊治的92例SAP患者纳入研究，按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各46例。对照组接受SAP综合治疗，研究组在对照组基础上经胃管灌注通腑清胰汤。比较两组临床疗效、T淋巴细胞（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、胃肠动力指标[胃动素（MTL）、血管活性肠肽（VIP）、胆囊收缩素（CCK）]。结果：入组92例SAP患者，治疗期间研究组剔除3例，对照组剔除2例，最终研究组43例，对照组44例完成研究。两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+相较于治疗前均升高，CD8+相较于治疗前均降低，研究组CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后MTL、CCK相较于治疗前均升高，VIP相较于治疗前均降低，研究组MTL、CCK均高于对照组，VIP低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组临床痊愈率+显效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：使用通腑清胰汤联合SAP综合治疗方案能够显著改善湿热壅滞证SAP患者T淋巴细胞亚群，调节免疫功能，还能够提高胃肠动力，有助于促进疾病缓解。

【关键词】 重症急性胰腺炎 通腑清胰汤 T淋巴细胞 胃肠动力

Observation on the Effect of Tongfu Qingyi Decoction in the Treatment of Severe Acute Pancreatitis with Syndrome of Stagnant and Jamming Dampness-heat/ZHENG Li， YAO Ling， YU Chunhui， GAN Lihong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-032

[Abstract] Objective： To observe the effect of Tongfu Qingyi Decoction in treatment of severe acute pancreatitis （SAP） with syndrome of stagnant and jamming dampness-heat. Method： A total of 92 SAP patients who were treated in the First Hospital of Nanchang from March 2019 to February 2022 were included in the study. The patients were divided into study group and control group according to random number table method， with 46 cases in each group. The control group received SAP combined modality therapy， and the study group was injected Tongfu Qingyi Decoction through gastric canal on the basis of control group. The clinical efficacy， T lymphocytes （CD4+， CD8+， CD4+/CD8+） and gastrointestinal motility indexes [motilin （MTL）， vasoactive intestinal peptide （VIP） and cholecystokinin （CCK）] of the two groups were compared. Result： A total of 92 patients with SAP were enrolled. During the treatment， 3 patients were excluded from the study group and 2 patients were excluded from the control group. Finally， 43 patients in the study group and 44 patients in the control group completed the study. After treatment， CD4+ and CD4+/CD8+ in both groups were higher than those before treatment， CD8+ in both groups were lower than those before treatment， CD4+ and CD4+/CD8+ in the study group were higher than those in the control group， and CD8+ in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， MTL and CCK in both groups were higher than those before treatment， VIP in both groups were lower than those before treatment， MTL and CCK in the study group were higher than those in the control group， and VIP in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The clinical recovery rate + excellent effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Tongfu Qingyi Decoction combined with SAP combined modality therapy protocol in SAP with syndrome of stagnant and jamming dampness-heat can significantly improve T lymphocyte subset， regulate immune function， improve gastrointestinal motility， and help to promote disease relief.

[Key words] Severe acute pancreatitis Tongfu Qingyi Decoction T lymphocytes Gastrointestinal motility

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种极其凶险的外科急腹症，发病时常伴随全身炎症反应，累及全身器官，导致多器官功能衰竭[1]。SAP能够导致胃肠动力障碍，抑制胃肠道分泌吸收功能，从而导致肠内菌过度繁殖而增加腹腔感染风险[2]。因此，改善胃肠动力应是临床治疗SAP的重点之一。质子泵抑制剂一直以来作为与胃酸分泌有关的消化道疾病的首选治疗药物，主要作用为保护SAP患者肠道黏膜，减少消化道损害，从而达到改善胃肠动力的作用[3-4]。SAP发病时还伴随免疫功能紊乱，主要表现为T淋巴细胞亚群改变，细胞因子异常分泌，从而导致免疫功能损害，抗感染能力降低[5]。这提示在改善SAP患者胃肠动力时仍需要联合其他药物调节免疫功能。近年来中医药治疗SAP的有效性和安全性均获得临床认可，中医辨证论治已经成为SAP辅助治疗中的重点方向。通腑清胰汤是治疗急慢性胰腺炎的一种中药汤剂，前期研究证实通腑清胰汤治疗SAP具有免疫调节的作用[6]，近年来在SAP中已经开展使用。为提高SAP治疗有效率，本研究以T淋巴细胞和胃肠动力作为主要观察指标，深入探讨通腑清胰汤治疗SAP的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

使用前瞻性随机对照试验的方法，将2019年3月—2022年2月在南昌市第一医院接受诊治的92例SAP患者纳入研究。纳入标准：（1）SAP符合文献[7]《内科学》中的诊断依据；（2）中医符合文献[8]《中医内科学》中腹痛的诊断依据，辨证为湿热壅滞证，主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，次症：小便黄短，潮热汗出，舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数；（3）年龄>60岁；（4）首发SAP。排除标准：（1）继发性SAP；（2）确诊时已经发展为脓毒症；（3）患有胰腺恶性肿瘤；（4）CT检查显示胰腺坏死或达到手术指征；（5）合并胃肠道疾病，或既往接受过胃肠道手术；（6）免疫缺陷或免疫性疾病；（7）正在服用任何抗生素、免疫抑制剂、激素类药物；（8）对本研究药物过敏。剔除标准：（1）治疗期间死亡；（2）转院；（3）发生任何药物不良反应，符合停药指征；（4）中转手术治疗；（5）患者或家属主动退出研究。按照随机数字表法将92例患者分为研究组和对照组，各46例。本研究方案由本院医学伦理委员会审批通过[No：2020伦审第（N-012）号]。患者家属知晓研究内容，自愿参加研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组接受SAP综合治疗 （1）确诊后立即接受充分液体复苏治疗和氧疗，液体复苏为静脉滴注乳酸钠林格（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20055488，规格：500 mL），5～10 mL/（kg·h），连续输注6 h，使血容量扩充达标；（2）疑似或确定感染的患者给予广谱抗生素治疗；（3）48 h内禁食禁饮，48～72 h尽早给予肠内营养，可辅以肠外营养；（4）采用生长抑素（生产厂家：江苏海岸药业有限公司，批准文号：国药准字H20066708，规格：3 mg）干预，以3 mg生长抑素+48 mL氯化钠注射液（生产厂家：山东科伦药业有限公司，批准文号：国药准字H37022918，规格：250 mL∶2.25 g）配置，恒速泵注4 mL/h，维持48 h；（5）静脉滴注兰索拉唑（生产厂家：山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20100055，规格：30 mg），以100 mL氯化钠注射液稀释30 mL注射用兰索拉唑，静脉滴注30 min，2次/d，以7 d为1个治疗周期。

1.2.2 研究组在对照组基础上服用通腑清胰汤 通腑清胰汤组方为：金银花28 g，白芍、厚朴、柴胡、生大黄各18 g，红花、桃仁、陈皮、木香、芒硝、延胡索各12 g，炙甘草6 g。随症加减：腹痛甚者加三棱5 g、莪术6 g，里热甚者加玄明粉3 g、连翘6 g。诸药统一由本院中药药房煎制，400 mL/剂，1剂/d，每日早晚经胃管注入（200 mL/次），禁食禁饮期间不服用汤剂，48 h后开始服用，以7 d为1个治疗周期。

1.3 观察指标及判定标准

（1）分别在治疗前、治疗1个周期后常规采集患者外周静脉血6 mL，以3 500 r/min离心10 min获取血清，检查项目包括，①T淋巴细胞：使用流式细胞术（Attune NxT流式细胞仪，赛默飞世尔科技有限公司）检测CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。②胃肠动力：使用放射免疫法检测血清胃动素（motilin，MTL）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK），检测试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。（2）临床疗效：以治疗7 d作为疗效评估节点，以文献[9]《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中证候疗效判定标准为依据，患者症状按照无、轻、中、重分为4级，主症分别记0、2、4、6分，次症分别记0、1、2、3分，舌脉根据有无分别记1、0分。临床痊愈：患者症状完全消失或基本消失，疗效指数减少≥95%；显效：症状明显改善，疗效指数减少≥70%；有效：患者症状好转，疗效指数减少≥30%；无效：症状未好转或加重，疗效指数减少<30%。以尼莫地平法计算疗效指数，疗效指数=（治疗前-治疗后）积分/治疗前积分×100%。总有效=临床痊愈+显效+有效。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0软件处理数据。计数资料用率（%）表示，使用字²检验；使用Shapiro-Wilk检验计量资料正态性，服从正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验，组内治疗前后比較使用配对样本t检验；偏态分布计量资料用M（P25，P75）表示，使用非参数Mann-Whitney U检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者T淋巴细胞比较

入组92例符合条件的SAP患者，治疗期间研究组2例中转手术治疗，1例突发急性心力衰竭救治无效死亡；对照组2例中转手术治疗；最终研究组43例，对照组44例完成研究。治疗前两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+相较于治疗前均升高，CD8+相较于治疗前均降低，研究组CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者胃肠动力指标比较

治疗前两组血清MTL、CCK、VIP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后血清MTL、CCK相较于治疗前均升高，VIP相较于治疗前均降低，研究组血清MTL、CCK均高于对照组，VIP低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者临床疗效比较

两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（字²=2.591，P=0.108），研究组临床痊愈率+显效率高于对照组，差异有统计学意义（字²=4.178，P=0.040），见表4。

3 讨论

SAP属于中医“腹痛”范畴，“腹痛”一词最早见于先秦时期的《山海经》，认为腹痛仅仅作为一种临床症状，而非独立的疾病，直至马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》提出，腹痛常伴随腹胀、不嗜食等脾胃虚寒症状，应作为独立的疾病诊治[10]。隋唐时期，腹痛已经被作为一种独立的疾病，其病位在脾、胃、肝、胆，巢元方《诸病源候论》中提出，腹痛病機为脏腑气机不利，气血阻滞，湿热淤毒内蕴，不通则痛，或气血不足，经脉失养，脏腑失调，不荣则痛[11]。总之，脏腑气机不通乃腹痛基本病机，治则应以泻热通腑，祛瘀解毒为主，以达到调和脏腑气机，理气止痛的目的。

通腑清胰汤是一种清热解毒、泻下通腑的中药汤剂，在SAP患者中已经开展使用，组方特点为清热通腑。通腑清胰汤方中金银花有强劲清热解毒功效，金银花入肺、胃、大肠经，既能清热解毒，亦能祛风除湿，药力颇强而不苦涩，为解散毒热之良药，能治风热、温病发热、热毒血痢等诸多病症。生大黄为原生药材的饮片，主要功能为逐瘀通经、泻火解毒、攻积导滞，主治胃肠实热积滞、大便秘结。红花、桃仁均为活血化瘀中药材，主以活血祛瘀，辅以通经消肿止痛，瘀血主症者皆可用。方中厚朴行气通腑、健脾燥湿，木香健脾消食、行气止痛，柴胡疏肝解郁、疏散退热。诸药合用，共达泻下通腑、清热解毒、行气止痛等功效。

本研究中，两组接受治疗后血清MTL、VIP、CCK均得以改善，研究组上述指标改善更显著，这一结果提示通腑清胰汤能减轻胃肠动力障碍。分析原因如下：SAP发病时胰液过度分泌和炎症介质大量释放对迷走神经产生抑制作用，而迷走神经活性被阻断后，胃肠道电生理活动随之停止，从而形成胃肠动力障碍[12]。而胃肠动力障碍能够导致肠内菌过度繁殖，内毒素释放增多，增加感染风险，因此，治疗SAP时需要改善胃肠动力，以减少感染发生。MTL、VIP、CCK均是评估胃肠动力的重要指标，MTL是一种促胃肠动力激素，能够刺激胃肠道内容物运转，促进肠蠕动；VIP是一种抑制性神经递质，作用于胃肠道平滑肌表面受体能够抑制胃排空和肠蠕动能力；CCK能够促进胆囊收缩，放松胃肠道括约肌和平滑肌，改善肠蠕动能力[13]。本研究药物兰索拉唑具有强烈且持久的抑酸作用，能够完全阻断胃泌素、乙酰胆碱、组胺等物质刺激引起的胃酸分泌，减少酸性物质对胃黏膜损害，从而发挥消化功能保护作用[14]。在通腑清胰汤中，生大黄能够通过松弛Oddi括约肌达到促进胰液和胆汁排泄的功能，减轻胰液对消化道黏膜的刺激，从而发挥消化道保护作用；还能够提高消化道黏膜pH值，发挥肠道黏膜屏障功能，减轻胃肠道损害[15]。厚朴活性成分厚朴酚能够增加回肠纵行肌收缩频率和幅度，促进空肠纵行肌自主收缩，增加肠道传输和环状肌机械活动能力，对于胃肠动力起到正性调控作用[16]。通过上述药理机制得出，通腑清胰汤能够改善胃肠道功能，联合质子泵抑制剂使用起到增强胃肠道保护的作用。

本研究中，研究组接受通腑清胰汤联合SAP综合治疗治疗后，CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组，提示在SAP综合治疗基础上使用通腑清胰汤能够发挥免疫调节作用。这是因为，SAP患者存在机体免疫功能紊乱，早期表现为免疫过度激活，对周围器官造成炎症损害，后期表现为免疫抑制，导致感染风险增加[17]。T淋巴细胞异常是SAP患者免疫功能紊乱的主要原因，CD4+、CD8+能够相互协调和制约，对机体免疫应答起到调控作用，CD4+/CD8+处于动态平衡状态，能够敏感反映免疫功能。本研究药物通腑清胰汤中生大黄提取物大黄素能够直接促进CD4+细胞增殖，发挥免疫增强作用，减轻SAP后期免疫抑制[18]。金银花被证实具有免疫调节作用，目前被作为免疫调节的辅助药物[19]。上述药理机制均证明通腑清胰汤具有免疫调节作用，使用通腑清胰汤治疗SAP能够调节T淋巴细胞亚群，改善免疫功能。

本研究最后使用尼莫地平法评估两组临床疗效，研究数据显示，研究组临床痊愈率+显效率高于对照组，研究结果证实通腑清胰汤能够通过改善免疫功能及胃肠动力的途径，促进SAP患者疾病转归。但在治疗安全性方面，由于本研究尚未比较两组不良反应，未能得出此结果，这也是本研究局限，今后将继续开展研究或进行综述分析，证实通腑清胰汤治疗SAP的安全性。

综上所述，使用通腑清胰汤联合SAP综合治疗方案能够显著改善湿热壅滞证SAP患者T淋巴细胞亚群，调节免疫功能，还能够提高胃肠动力，有助于促进疾病缓解。

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