中医外治法治疗肩周炎的研究进展

魏孟奇　董林

【摘要】 肩周炎是一种导致关节囊增厚、纤维化、关节挛缩和关节体积减小的疾病。中医外治法治疗肩周炎对患者危害相对较小，在减轻疼痛、改善肩关节运动障碍方面具有独特优势，但各种治疗方案存在疗效差异。本文就近5年肩周炎的中医外治法内容进行综述，探讨不同外治方案的疗效与治疗特点，为临床治疗肩周炎提供参考。

【关键词】 外治法 针灸疗法 手法 肩周炎

Research Progress on External Therapy of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Periarthritis Humeroscapularis/WEI Mengqi， DONG Lin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -166

[Abstract] Periarthritis humeroscapularis is a disease that causes joint capsular thickening and fibrosis， arthrogryposis and reduced joint volume. External therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of periarthritis humeroscapularis is relatively less harmful to patients， and has a unique advantage in reducing pain and improving shoulder joint movement disorder， but there are differences in the efficacy among various treatment schemes. This article reviews the contents of external therapy of traditional Chinese medicine of periarthritis humeroscapularis in recent 5 years， discusses the efficacy and treatment characteristics of different external therapy schemes， and provides reference for clinical treatment of periarthritis humeroscapularis.

[Key words] External therapy Acupuncture and moxibustion therapy Manipulation Periarthritis humeroscapularis

肩關节周围炎（简称肩周炎）以肩关节疼痛与运动功能障碍为主，其发病率高达5%，女性多于男性，多以中老年人为主，影响患者的工作与生活，严重者可致残疾，使患者丧失劳动能力，降低其生活质量[1-2]。对患者承受肩周炎过程中的生活经历进行研究，其中疼痛、功能障碍、独立性丧失及严重的心理问题对患者造成严重困扰，揭示了及早干预肩周炎的重要性[3]。目前，对肩周炎运动功能障碍的文献研究主要集中于炎症和纤维化，虽然其机制尚不清楚，但已很大程度上证明炎症和纤维化是肩周炎的基本病理变化[4]，这与国外近期的文献研究相符，该研究指出纤维化是肩周炎的特征，其主要是产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原的成纤维细胞在转化为肌成纤维细胞（平滑肌表型）的过程中会伴随炎症、新生血管生成和新生神经支配三种病理变化，而这些病理变化会导致肩内挛缩改变和肩部僵硬[5]。近5年现代医学治疗多集中于非甾体抗炎药如双氯芬酸钠、关节腔药物注射、体外冲击波、臂丛神经阻滞下手法松解术等，其中体外冲击波是热门，临床中其多与其他治疗方法联合使用[6-9]。近5年肩周炎的中医治疗多集中在针灸、针刀、推拿、正骨、拔罐、中药熏洗等，关于口服中药的报道较少，临床中各种治疗方案联合使用疗效显著。国外一项回归分析研究发现手术治疗、手术时间及疼痛是导致肩周炎发病的重要危险因素[10]，揭示了某些现代治疗措施可能对肩周炎患者造成危害，而中医外治法干预对患者的危害相对较小，在减轻疼痛、改善肩关节运动障碍方面具有独特优势，本文现就近5年肩周炎中医外治法现状进行综述。

1 针灸疗法

针刺疗法起源于古代的砭石，《殷墟卜辞》已有灸法的相关记载，发展至今针灸理论更加完善，经脉、腧穴是针灸理论体系的核心概念，刺法、灸法、处方配穴等均是针灸理论体系的重要组成部分[11]。针灸疗法可以镇痛、改善肩关节运动障碍，针法可涉及围刺法、动刺法、齐刺缠提针法、矩阵针法、透针法等[12-18]。当前，国内一些学者检索各大数据库进行评价，发现针灸疗法作为辅助措施治疗肩周炎具有优势，且干预以单一针灸疗法为主，如毫针、温针灸、电针等[19]。另有学者通过数据挖掘分析得出肩周炎取穴以局部取穴为主，多循手三阳经经穴，治疗时多选用特定穴位，这与《外科大成》中“肩之上廉属手足少阳经，前廉属手阳明经，后廉属手太阳经”的记载相呼应[20]。李玉杰等[21]基于“阳化气”理论针刺陷谷，上病下取，结合腕肘循经反应点以温阳缓急止痛，总有效率达87.1%。吴薇薇等[22]报道了“手六针”可改善患者炎症因子水平进而改善本病预后，取穴为合谷、鱼际、三间、后溪、八邪（2穴），而“肩三针”（肩髃、肩髎、肩贞）同样在肩周炎临床治疗中取得了良好的效果[23]。针灸疗法中如温针灸、浮针、掀针、电针、火针、毫针、隔药冰灸及热敏灸等在临床中均有不错的疗效，针灸联合其他治疗方案比其单一使用可取得更好的效果，临床中可在循经、配穴后进行针灸疗法并配合其他如口服中药、中药热熨、推拿、针刀等，可提高患者生活质量[24-27]。然而，近年来针灸疗法治疗肩周炎机制的报道多涉及炎症介质、疼痛递质等，尚缺乏更深入的研究。针灸疗法治疗肩周炎可以减轻炎症反应，在短期和中期可有效镇痛并恢复屈曲活动度，但在肩关节外展、外旋的活动度中治疗效果并不令人满意[28]。

2 针刀疗法

针刀疗法是近年来一种新兴治疗手段，由朱汉章先生创制，基于解剖可有不同的手术入路，针刀疗法发展至今，在各种不同疾病中均有应用。其在经筋理论指导下，遵循“解结”原则，“阴阳辨证，确定病筋”“整体分析，远近结合”，循经筋选点治疗肩周炎[29]。近5年，一些基础研究报道了针刀疗法治疗肩周炎的某些作用机制，即一方面其可通过平衡阴阳、扶正祛邪、活血舒筋通络治疗肩周炎，另一方面，实验数据也证实了其可减轻局部组织炎症反应和痛敏反应，抑制肩关节滑膜增殖、延缓关节囊炎性浸润[30-31]。刘英桃等[32]采用透压针刀取喙突、肩锁关节、肩胛冈外1/3与中1/3交点处、肩关节局部筋膜结节，消毒后垂直用寸劲进针，使用叩诊锤轻轻磨敲针柄2～3 min，对比两组患者治疗后的临床效果、视觉模拟评分法、肩关节活动度、功能评分，认为透压针刀与传统针刀相比疗效更佳。目前，在超声引导下针刀操作的安全性与便捷性逐步凸显，施术者通过超声可以减少对软组织的再次损伤并进行更加精准的定位操作。此外，针刀疗法联合针灸、中药外敷、电针、手法等治疗肩周炎可获取更加明显的临床效果[33-35]。针刀疗法可以有效松解粘連，改善肩关节活动度，但可能造成软组织再次损伤，操作不当甚至会造成神经、血管及肌腱韧带的损伤，症状较轻的患者可能不愿接受针刀治疗。

3 中医手法治疗

3.1 推拿手法

推拿，讲究动静结合、辨证辩筋论治，可以舒筋通络、调和气血、滑利关节，如两部四位推拿、舒筋推络法推拿、邓氏拍背法等在临床中疗效显著[36-39]。当今，推拿手法结合现代医学肌筋膜经线与激痛点等学说，发现其作用可涉及改善循环、促进新陈代谢、减轻炎症、缓解痉挛、改善关节僵硬等方面。闫明亮等[40]通过在肩三针的基础上按掐天宗、肩贞、肩髂、肩髑、肩井1 min，在痛点上松筋活血5 min，同时对患者肩部肌腱进行弹筋拨络、动摇关节、疏理筋肉等治疗，揭示了推拿手法在肩周炎患者治疗中可以发挥重要的作用，而针灸推拿同时使用可以更明显地改善循环，减轻炎症，缓解患者疼痛及改善关节运动障碍。文献[41]也支持这种观点，所以临床中使用推拿手法时多与针灸等其他疗法联合来治疗肩周炎。

3.2 正骨手法

中医正骨源远流长，其可促进循环、提高痛阈、加强肌力、改善关节僵硬、恢复小关节紊乱等，各家流派传承至今，具有各自独特的理论内核，如平乐郭氏正骨，有文献报道了其手法治疗肩周炎的平衡理论，该理论强调气血与脏腑平衡、筋骨并重、动静结合，这对使用该手法治疗肩周炎具有很好的临床指导价值。正骨手法在临床中疗效显著，金筱妤等[42]通过环转肩关节并在肩关节处于不同的方向时，以患肢为轴向腋窝瞬间发力使肩关节松动的手法治疗肩周炎，对比另一组单独采用常规疗法，即口服非甾体药和理疗患者的视觉模拟评分法、功能评分、活动度及肩关节外展肌力，发现在常规疗法基础上加用正骨手法治疗的效果更佳。

3.3 新兴手法

新兴手法是在中西结合思想引领下，继承了中医传统手法并融入解剖与生物力学，发挥神经生理学与力学效应，调节关节液，稳定关节，松解粘连，从而改善预后的手法[43]。如汤子寒等[44]参照《太极推拿》以拇指螺纹面为主要着力点对肩周痛点进行充分按揉、弹拨，大范围放松关节并轻柔拍击，频率在60次/min左右，发现其比单纯按揉、弹拨肩部痛点、穴位，环转关节，牵抖等传统手法的疗效更优。新兴手法多种多样，其他如激痛点推拿手法、松肩解粘六步手法、整脊手法、按动手法等均有较好的临床疗效[45-48]。

通过不断继承和创新，如今中医手法治疗肩周炎硕果颇丰，尤其在扩大关节活动范围、改善关节运动障碍上具有独特优势。正骨手法的疗效在其悠久的历史中已经得到充分证实，但操作者要对患者病情有充分认知并熟练掌握手法，对病情认知不够及手法掌握不熟练者，更容易对患者造成软组织损伤，严重者甚至造成骨折，因此，操作者应熟练掌握手法，充分了解患者炎症、纤维化、挛缩与肩周僵硬情况，根据不同分期采用恰当的手法进行个性化治疗，以充分发挥中医手法的优势。

4 拔罐疗法

拔罐疗法是传统医学的一项瑰宝，其通过祛除病因、平衡阴阳来达到促进血液循环、缓解疼痛的作用。现代研究认为其负压和温热作用可刺激神经、肌肉，消除炎症反应和纤维粘连，恢复生理解剖。苏友渺等[49]选取肩井、肩贞、天宗等穴位施以拔罐治疗，每次留罐约30 min，每周3次，共治疗1个月，配合火针治疗肩周炎，观察炎症因子及疼痛介质水平等指标，结果显示火针配合拔罐疗法可降低疼痛介质和炎症因子高表达。拔罐疗法虽可通过负压和温热减轻患者疼痛、消除部分粘连，但频繁拔罐会损伤皮肤造成淤血、诱发感染。

5 中药熏洗

中药熏洗历史悠久，其可将中药成分渗入毛孔以凉血消肿、活血通络、松解痉挛、改善粘连等。国内一些学者采用中药熏洗联合痛点脉冲治疗肩周炎，熏洗方组成如下：伸筋草15 g，透骨草15 g，荆芥10 g，防风10 g，川芎10 g，红花10 g，威灵仙10 g，刘寄奴9 g，桂枝12 g，苏木10 g，千年健12 g，对比单纯采用痛点脉冲，可以更明显的减轻疼痛，改善肩部肌力和功能[50]。中药熏洗虽可活血通络止痛，松解痉挛，但中药熏洗对于温度有严格要求，温度管理不当可能加重病情，其单纯使用也无法彻底解决关节粘连与运动障碍。

6 其他疗法与中医综合疗法

其他疗法如中药外敷、穴位注射、离子导入等在临床中也有应用，中药外敷可活血通络止痛，穴位注射可放大镇痛效果，离子导入可促进药物渗透，但这些治疗方案尚无法有效解决关节运动障碍问题[51-53]。需要特别注意，随着中西结合思想的引领，中医理论常被运用于指导西医的治疗手段，以期达到更好的疗效，如周怀东等[54]运用经筋理论指导发散式体外冲击波对肩周炎患者进行治疗，可使病程变短，并促进长期疗效。但中医理论指导西医的治疗手段仍然处于探索阶段，相关的基础研究较少，缺乏相关机制的深入研究。

中医综合疗法是将临床中多种治疗手段有机联合，追求更好的临床疗效，使患者受益的治疗方案。中医外治法种类繁多，中医综合疗法可以结合多种中医外治手段的优势，更加明显改善肩周炎患者预后，如黄金良等[55]将针刀、微量封闭、穴位放血、龙氏正脊手法四法合用治疗本病，将各种治疗手段的优势有机结合，可明显减轻组织水肿及炎症反应，有效镇痛、松解粘连，改善患者肩周僵硬。中医综合疗法虽可取得较好疗效，但在临床中应做好取舍，以免加重患者经济负担。

7 不足与展望

综上，肩周炎中医外治法相关临床研究很多，但其基础研究相对较少，其机制研究多集中于炎症介质及疼痛介质，目前尚未有确定与肩周炎密切相关的特异性指标，无法明确肩周炎具体发病机制。临床研究中大多采用疼痛、肩关节功能或生活质量等指标进行观察，实验室观察指标较为混乱，缺乏公认的实验室观察指标。

如今，外治技术与现代技术结合产生了更加丰富的治疗手段，如超声雾化和透入、离子导入治疗机、膜剂、新兴皮肤渗透促进剂等，对中医外治法经皮给药系统与经皮治疗系统进行了初步的探索。另外，中医外治法分类清楚、界限明确，易于组合，综合疗法对各种中医外治法进行新的组合，可发挥协同效应、放大效应。中药提取物研究、外治剂型改革、外治工具革新等将进一步推动中医外治法治疗肩周炎的发展。今后我们应当规范中医外治法治疗肩周炎临床研究的观察指标、研究设计，不断加深并拓展其基础研究，系统深入的研究其作用机理，促进中医外治理论发展，同时深入探索中医外治法经皮给药系统与经皮治疗系统，关注中药提取物最新研究成果，推动外治剂型、工具革新，传承、创新并优化中医手法操作，深入探索中医理论指导物理疗法的原理，推动理论与实践共同进步。

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