基于“木郁达之”运用乌梅丸治疗情志病撷要

王 怡 张继伟 王 浩 谭晓宁 王旭杰 李秋艳

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》[1]440：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之……然调其气……所谓泻之。”后世医家将“木郁达之”拓展发挥，引申为肝气郁结可予疏泄畅达之法。笔者在研读古籍以及临床实践中发现，“木郁达之”的运用不拘于疏肝理气一法，更应包括燮理肝之阴阳，使肝“体阴用阳”的结构、功能调和通达。有学者认为，肝木内郁的本质在于厥阴枢机不利，开阖失司，需重视恢复厥阴枢机的作用[2]。肝木开阖失司，枢机运转不利，阴阳气血失调，热气上冲，阴寒内滞，郁而诱发情志病，故此类情志病往往具备阳虚郁热之征象。乌梅丸首见于《伤寒论》，为仲景治疗蛔厥、久痢而设，后世医家加以发挥，多用于治疗肝阳虚馁、虚火上炎的上热下寒之证。结合《黄帝内经》“开阖枢”理论，笔者认为乌梅丸治疗情志病的关键正是修复厥阴肝木之枢机，补肝体之阴而助其阳用发挥，起到“达之”的作用。笔者运用乌梅丸治疗阳虚兼有郁热征象之失眠、抑郁等情志病，疗效显著，现试将其作用机理论述如下，请同道斧正。

1 “木郁”与情志病之相关性

“木郁”原为《黄帝内经》“五郁”之一，属运气学概念，指金运太过或木运不及之年。木气郁结，引起宇宙天地一系列异常气候变化，人体受之影响产生相应疾病现象。后世医家将“木郁”理论不断丰富，明代孙一奎《赤水玄珠》倡“五脏郁证”，首次提出“肝郁”，将五行与五脏建立联系，且在《医旨绪余》[3]中提出：“木郁者，肝郁也，达者，条达、通达之谓也”，将“木郁”引向“肝郁”范畴。清代温病学家王孟英有“七情之病，必从肝起”之说，强调肝木与情志病的重要关联。《医方论》[4]又云：“凡郁病必先气病。气得流通，郁于何有？”，阐释气机阻滞是郁病类发病的前提条件。七情内伤发病的重要环节为气机郁滞，因而情志活动的正常发挥总不离肝对气机的疏泄调畅。而情志失常又可扰乱气机，影响肝木升发特性，加重“木郁”，正如《素问·举痛论》[1]223所云：“百病生于气也。怒则气上……思则气结……”周学海《读医随笔》[5]亦言：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。”总之，肝疏泄有常，阴阳调和，气机方可升降有序，继而脏气得充、神魂得养，神情愉悦，情志和畅。

2 运用乌梅丸治疗“木郁”所致情志病之依据

百病皆生于郁，多由肝郁而发。笔者临床实践发现，根据发病机制不同肝郁可有虚实之分。其中因情志不遂而致肝气郁结者为实，亦为临床医家探讨的常见原因，常用疏肝理气之法。另一类因脏腑阴阳失调，肝阳不足，肝失升发、疏泄、条达之性而郁，或阳虚水寒木郁者，为虚。前者多用小柴胡汤及其类方、逍遥散等疏肝理气之剂，后者则以阳虚肝郁为重点，应从温阳解郁、燮理阴阳出发选方用药。古今医家对前者讨论较多，对后者讨论较少，本文将主要讨论后者。

“七情之病，必从肝起”，肝郁常致失眠、抑郁等情志病。究其原因，为阳虚水寒，无以上腾温养肝木所致。肝木失温，郁而不疏，阴阳气不相顺接，为失眠、郁病的发生埋下隐患。笔者临证发现部分失眠患者常于丑时而醒，醒后可复睡或难以复睡，且多伴有咽干口渴、心烦多梦、腰膝酸冷、小便清长等症状，此为脾肾阳虚、寒热错杂之象。结合六经病欲解时理论，此部分患者可辨为厥阴病，恰为乌梅丸运用指征。笔者亦发现郁病以虚者为多，或为素体阳虚，先天禀赋不足，如《医法圆通》云：“由素秉阳衰……其人定见萎靡不振，气短神衰，时多烦躁”[6]；或为后天年衰失养，阳气减退，如“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”之围绝经期抑郁。阳虚水寒木郁，木郁不解，日久或可化热，热扰于心，故部分抑郁患者伴有心烦易怒、潮热汗出、失眠焦虑等症状。此时运用解郁安神等常法难撼其根本，施以乌梅丸寒温并举，温阳以达木郁，可见良效。

此外，脏腑阴阳失调，肝寒克伐肝阳，肝阳馁弱又加重脏寒，寒凝于内，加之相火内郁化热，寒热交错而成寒热错杂证，所谓“积阴之下，必有伏阳”。国医大师李士懋认为，厥阴病的病机特点为肝阳馁弱，肝用不及，郁而形成寒热错杂之证[7]。乌梅丸作为治疗厥阴病寒热错杂证的千古名方，具有温阳解郁、燮理阴阳之效。

2.1 疏理调达肝气，温阳顺遂其性 仲景《伤寒论》中乌梅丸为治疗厥阴病的主方，其配伍特点为阴阳、寒热、标本并治。《素问·阴阳应象大论》[1]27言：“阳为气，阴为味。……味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。……气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，此为划分乌梅丸“药味阴阳”之依据。笔者认为，根据药物四气五味、升降浮沉之性及药有阴阳的特点，乌梅丸组方中药物性质属阳之性温味辛，可疏理调达肝气，治木郁之标以顺遂其性，可治疗情志病中属阴之证候，如郁郁寡欢、梅核气等肝气不舒之症，以及腰膝酸冷、便溏等阳虚表现。方中细辛禀春升之木气，性温味辛，可引气血至四肢九窍，亦可搜剔皮肉筋骨之邪，《本经疏证》言其搜剔力强，能曳邪气与体内正常津液分离，疏散体内诸风邪；附子禀纯阳炎烈之火气，性烈气雄，主内散五脏寒湿，通行脏腑经络，使清阳上升、浊阴下降；干姜乃生姜处理后经太阳晒干而成，禀夏日火气而生，与附子相伍，除中焦阴寒而守中，使得体内阴郁得散，气血温通；蜀椒禀春暖之木气开花于春，得南方之火气结实而生，一则暖肝木之寒，二则引火归原而温中焦；桂枝禀木气而生，质复轻扬，气薄上行而发表，可引动肝之气血。以上五大“阳性药”相合，能使少阴君火得生，肝左升之路通畅，气机运转生生不息，故而肝阳得复，木郁得舒。纵观木郁方剂，无论治疗何种情志病，方中必有疏理调达气机之药，而乌梅丸辛、附、姜、椒、桂五药合用达温煦肝阳、散发肝气之用，正是“木郁达之”的直接体现。

2.2 滋补肝体之阴，恪守治病求本 “肝木喜条达而恶抑郁，散之则条达”[8]，吴昆指出可用散法以调达肝木。陈士铎《辨证录·五郁门》[9]又述：“徒舒肝胆之气，而不滋肝胆之血，则血不能润，而木中之郁未能尽解矣。”笔者亦认为，调达之法不可固守于“散”，应以恢复脏腑正常功能为导向，谨守病机，治病求本。乌梅丸之药物配伍不止于疏理调达肝气，更兼滋补肝体之阴。《本草经解要》[10]载“乌梅……味酸无毒，得地东方之木味，入足厥阴肝经。气味俱降，阴也。”心藏神，肝藏魂，神魂不固则易出现梦魇、妄想、躁狂等神志精神疾病，肝血得养、神魂得守则心神安宁、情志舒畅。乌梅味酸性敛属阴，吮泄肾水之精而滋厥阴风木之体，滋养肝血，藏守肝魂，故可补肝虚之体；当归入肝体，补肝血，与乌梅配伍可治疗情志病中属阳之证候，如心烦多梦、咽干口渴、急躁易怒等热性症状。《伤寒论》中所用乌梅需“以苦酒渍一宿”，使其酸敛之性更甚。乌梅酸敛之法看似与肝畅达之机相悖，实则“相成”，原因有二：一则肝体阴而用阳，阴之本体不足，阳之功能自然不能正常发挥，肝气欲散不能。而苦酒渍乌梅增酸性收敛之性，实为滋补肝体之阴，收敛肝血以藏。二则乌梅酸收之性恰防辛、附、姜、椒、桂五药疏泄太过，散中有收，有的放矢。且乌梅丸组方更侧重于补肝阴，其补肝体之力大于敛邪之力，故酸敛之性“悖于畅达”不足道也。乌梅丸组方中体现补阴求本以疏木郁之思想除体现在酒渍之乌梅，还有当归这一补血要药。当归性温味甘，辛香而润，其辛香之气可开血分郁遏通行阳气，其质润之性更可补心肝之血，滋补心肝之体。

2.3 燮理肝之阴阳，体用并调助达 五味合化指酸、苦、甘、辛、咸五种性味相互配合而化生出不同的功用，如酸甘化阴、辛甘化阳[11]。乌梅丸组方药味通过直接入阴、化阳或五味合化阴阳以修复肝体阴用阳之特性，燮理肝之阴阳，对于阳虚肝郁导致的上焦郁热而下焦虚寒等系列证候，组方尤为精妙。乌梅丸中苦酒渍乌梅之酸与当归、人参、蜜之甘相结合，酸甘合化补充人体津液等属阴物质，滋补肝体之阴；细辛、附子、干姜、蜀椒、桂枝之辛与当归、人参、蜜之甘相结合，辛甘化阳，助生人体阳气，恢复肝用阳之功；加之人参甘寒，补脾中之阴，干姜苦温，益脾中之阳，二者相伍令阴阳和而脾健，防肝木克土、邪气以侵；又以连、柏苦寒入心，降炎上之火以温下寒。陈修园[12]言乌梅丸“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之”，其组方合化相伍，补本经之虚以转枢郁滞，同时借众多辛热之品透达之力共扶肝阳，故而肝体阴得补，阳用得复，体用并调，气血兼顾。肝木枢机运转则“积阴”“伏阳”之郁得解，上热下寒之象得除，情志和畅，条达之机生生不息。

3 验案举隅（张继伟主诊）

张某，男，42岁。2023年3月6日（惊蛰）初诊。

主诉：入睡困难6月余，加重1个月。患者6个多月前因夜间频繁加班，逐渐出现入睡困难，1个月前症状加重，出现睡后易醒，醒后难以入眠。当地诊所予柏子养心丸、逍遥丸、佐匹克隆片治疗，服药后症状短暂缓解，但压力大、劳累、情绪不佳后症状反复。刻诊：入睡困难，睡眠时长3～4 h，多梦，每于凌晨1时至3时之间醒来，醒后难以入眠，白天头脑昏沉、健忘、乏力，偶晨起咽干、口干苦，心烦急躁，胸胁胀痛，少腹自觉发冷，手足凉，阴囊潮湿，纳差，食后腹胀，大便不成形、黏滞不爽，小便清长、夜尿3～4次，面色苍暗带红，舌暗红、苔黄腻，舌体胖大、有齿痕，脉沉弦。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（阳虚肝郁证）。治以温阳解郁，燮理阴阳。予乌梅丸加减。处方：

乌梅15 g，附子9 g，细辛3 g，干姜6 g，肉桂3 g，黄连6 g，黄柏12 g，当归9 g，党参15 g，贯叶金丝桃3 g，淡豆豉9 g，炙甘草6 g。7剂。水煎，每日1剂，分早晚温服。另嘱忌食辛辣刺激，每天慢跑30 min，保持乐观情绪。

2023年3月14日二诊：患者诉入睡困难有所缓解，每晚可睡5 h左右，凌晨易醒频率减少，心烦急躁、胸胁胀痛、晨起口干苦、头脑昏沉、乏力等均较前减轻，仍有多梦、健忘，饮食欠佳，食后易腹胀，夜尿3次，余症同前，舌暗红、苔腻偏黄，舌体胖大、有齿痕，脉沉弦。予初诊方加远志9 g、木香6 g、神曲15 g，14剂。

2023年3月29日三诊：患者入睡困难明显改善，每晚可睡5～6 h，精神状态好转，胃纳改善，食后腹胀减轻，仍有阴囊潮湿，小便清长，夜尿2～3次，大便不成形，日2～3次，舌暗红、苔白腻，舌体胖大、齿痕明显，脉沉。予二诊方去黄连、神曲，黄柏减量至9 g，加乌药9 g、盐益智仁15 g、煨肉豆蔻9 g，14剂。

2023年4月12日四诊：患者入睡困难进一步改善，大便不成形、夜尿频多等均较前明显好转，面色苍暗、红黄隐隐，舌暗红、苔薄，舌体偏胖大、齿痕不显，脉沉弦。守三诊方继服7剂，嘱不适随诊。

后电话随访，患者四诊方服完后，诸症基本痊愈。

按：患者服用补气安神、疏肝健脾常规中成药及西药治疗后症状虽有缓解，但未辨析病因病机，未能治病求本，故病症反复。大便不成形、小便清长、少腹冷、手足凉等均为阳虚水寒之象；心情不佳、口干苦、心烦急躁、胸胁胀痛等均为木郁化火之象；患者每于凌晨1时至3时之间（丑时）醒来，与厥阴病阳虚郁热、寒热失调之病机相符。患者初诊时正值惊蛰节气，病情加重的这个月正是孟春时节，春乃阳气升发之时，始萌而未盛。肝气通于春，其阳亦始萌而未盛，故而发展为肝阳不足如春气不生，以至生机萧索，阴翳笼罩。取象比类，厥阴厥阳之气虚馁，久则寒凝，故此见手足凉；面色苍暗带红，如阴霾凝滞，为厥阴阴尽阳生，弱阳伏于面所致。综上可判断本案患者失眠病机为阳虚木郁导致的阴阳气不相顺接，非单纯由心气虚寒、心神失养所致，辨为阳虚肝郁证，以“木郁达之”为基本治则，施以乌梅丸加减以温阳解郁、燮理阴阳。方中贯叶金丝桃入肝经以强其疏肝解郁之功；心烦急躁、咽干口渴等症乃“伏阳”郁结，热气上冲导致，配伍淡豆豉取乌梅豉汤之意以宽胸除烦、宣发郁热。二诊时患者睡眠情况较前改善，但仍有多梦、健忘，食后易腹胀，故加远志以宁心益智，木香、神曲以健脾行气开胃。乌梅丸寒温并举，具体应用时还需辨别病证寒热轻重，根据气候环境及患者年龄、体质等进行加减化裁。三诊时着重考虑证候寒重于热，故去黄连、神曲，减黄柏用量，加乌药、盐益智仁、煨肉豆蔻等固精缩尿、温阳健脾，缓以温药和之。方药合化相伍得当，共襄补肝扶阳共调寒热，使阴阳臻于平和，阴阳转化顺畅，寤寐有序。

4 结语

“木郁达之”是对中医肝病治则治法的高度概括，也是中医诊疗情志病的指导思想。后世医家对“木郁达之”内涵讨论良多，其应用不囿于疏肝理气一法，而乌梅丸主调达肝气、滋补肝阴之功，切合“木郁达之”之意。此外，古今诸多医家认为乌梅丸集聚数方核心药义：蜀椒、干姜、人参乃大建中汤主药，可复建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤主药，功在回阳救逆；当归、桂枝、细辛乃当归四逆汤主药，见阳气虚馁，推动运化无力，阳运痹阻所致肢厥，用之可温经散寒通阳；连、参、附、姜则寓泻心汤之意，调节寒热以复中州斡旋之功、升降之职。可见，乌梅丸集数方之功于一身，寓大建中阳、回阳救逆、温经通阳等诸多功效，故临证时应不拘于蛔厥、久痢、失眠、抑郁等症，可外推至阳虚木郁所致的诸多疾病。