“补肾活血”针刺疗法对辅助生殖技术薄型子宫内膜的临床观察*

王 肖

(郑州大学第一附属医院生殖与遗传专科医院,河南 郑州 450052)

薄型子宫内膜是导致辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)胚胎种植失败的重要因素。西医学主要采用阿司匹林、生长激素、枸橼酸西地那非、粒细胞集落刺激因子等药物来改善薄型子宫内膜的血流灌注,增加子宫内膜厚度[1-2]。虽然生殖医学发展迅猛,但薄型子宫内膜仍是ART实施过程中最棘手的问题之一,且与ART的不良妊娠结局密切相关[3]。近年来,针刺已被广泛运用于ART的多个环节。研究[4-5]表明,针刺可改善患者肾虚血瘀状态,降低子宫动脉血流阻力,改善子宫内膜容受性,进而提高临床妊娠率、活产率等。笔者临证发现薄型子宫内膜患者以肾虚血瘀证多见,给予补肾活血针刺治疗疗效确切。2017年2月—2019年5月,笔者采用补肾活血针刺疗法治疗薄型子宫内膜患者62例,总结报道如下。

1 一般资料

回顾性分析郑州大学第一附属医院生殖与遗传专科医院行ART助孕的62例薄型子宫内膜患者。年龄23～49岁,平均(31.44±5.01)岁,其中高龄患者(年龄≥35岁)16例;不孕病程1～14年,平均(3.61±2.71)年;卵泡刺激素2.38～22.07 mIU/mL,平均(6.65±3.26)mIU/mL;抗米勒管激素0.01～16.44 ng/mL,平均(4.66±3.72)ng/mL;身体质量指数17.8～29.4 kg/m2,平均(22.68±2.36)kg/m2;移植卵裂期胚胎患者29例,移植卵裂期胚胎数目1～2个,平均(1.83±0.51)个;移植囊胚患者33例,移植囊胚数目1～2个,平均(1.33±0.48)个。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》[6]及《辅助生殖技术中薄型子宫内膜的诊断标准与临床处理》[7]的标准拟定。①行自然周期方案的冻融胚胎移植患者,卵泡径线峰值不低于18 mm时内膜厚度不足7 mm;②促排卵周期,注射人绒毛膜促性腺激素日患者内膜厚度不足7 mm;③行激素替代周期方案冻融胚胎移植助孕时,雌激素连用12～18 d时,患者内膜厚度仍不足7 mm。

2.2 中医辨证标准

参照《中医妇科学》[8]肾虚血瘀型不孕症的诊断标准。主症:婚久不孕。次症:腰膝酸软,经行腹痛(刺痛为主),经色紫暗并伴有血块,头晕耳鸣,夜尿频多等。舌脉:舌紫暗,苔薄白,脉沉细或弦涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上西医诊断和中医辨证标准者;②年龄23～49岁;③至少3个月内未接受过针刺相关治疗者;④拟进入ART助孕周期者。

3.2 排除病例标准

①男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病者;②患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病者;③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者;④男女任何一方有吸毒等严重不良嗜好;⑤男女任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;⑥女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。

4 治疗方法

给予补肾活血针刺治疗,取穴:腹部取中极、关元、大赫(双)、子宫(双)、归来(双),头部取百会,四肢取血海(双)、足三里(双)、三阴交(双)、太冲(双)、合谷(双)。采用长度分别为1寸(25 mm)、1.5寸(40 mm)、2寸(50 mm),直径为0.30 mm的华佗牌一次性针灸针(由苏州医疗用品厂有限公司生产,苏械注准20162270970),中极、关元、大赫、子宫、归来,直刺1.5寸左右,根据患者体型和精神状态调整进针深度,得气后施补法。百会穴顺着督脉方向沿皮平刺,快速直刺入1寸,施平补平泻法。三阴交,与皮肤呈45°角沿脾经循行方向斜刺,出现触电感后留针;血海、足三里均直刺1.5寸左右,根据患者体型和精神状态调整进针深度,得气后施补法。合谷、太冲穴,直刺0.5～1寸左右,得气后施泻法。针刺后留针30 min,1次/周,月经期暂停,胚胎移植前予针刺治疗2个月。

5 观测指标及方法

5.1 子宫内膜厚度

采用飞利浦HD9彩色多普勒超声治疗仪进行阴式超声检测子宫内膜厚度。子宫矢状面/长轴切面,距宫底1 cm范围内,从一侧基底膜垂直跨过宫腔线到另一侧基底膜,测量最厚处距离。

5.2 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]及《中医妇科学》[8]拟定。根据症状的无、轻、中、重程度,计 0、1、2、3 分。患者于治疗前、治疗后统一由笔者采集与评估,完成中医证候积分表。

5.3 临床妊娠情况

胚胎移植后35 d行腹部B超检查临床妊娠情况,包括临床妊娠率、异位妊娠率、流产率、活产率。

临床妊娠率=(临床妊娠患者数/移植周期数)×100%

流产率=(流产周期数/临床妊娠周期数)×100%

异位妊娠率=(异位妊娠周期数/临床妊娠周期数)×100%

活产率=(活产分娩周期数/移植周期数)×100%[10]

6 统计学方法

7 结 果

7.1 治疗前后子宫内膜厚度对比

治疗前患者子宫内膜厚度为(6.04±0.65) mm,治疗后为(6.33±0.88) mm,对比有统计学意义(P<0.01)。

7.2 治疗前后中医证候积分对比

治疗前患者中医症候积分为(12.10±4.65)分,治疗后为(10.20±3.95)分,对比有统计学意义(P<0.05)。

7.3 治疗后妊娠结局情况

62例行ART助孕的薄型子宫内膜患者经补肾活血针刺疗法治疗后,临床妊娠33例,异位妊娠0例,流产9例,活产分娩24例,流产率为27.27%,活产率为38.71%。临床妊娠情况见表1。

表1 薄型子宫内膜患者治疗后临床妊娠情况

8 讨 论

薄型子宫内膜可归于中医学 “月经量少”“月经稀发”“不孕症”“闭经”等范畴。肾-天癸-冲任-胞宫轴是女性生殖功能的核心。肾为先天之本,藏精而主生殖,肾精化血,满溢血海而天癸至。肾精有濡养胞宫的作用,精满则胞宫易于容物。肾中精气充盈到一定程度时产生天癸,天癸具有促进人体生长发育和维持生殖机能的作用。正常妊娠离不开肾气充盛、肾精充足及肾的阴平阳秘。女子以肾为本,以血为用,精血互生,如肾精不足会引起精血亏虚影响胞宫摄胎、纳胎。流产金刃直接损伤胞宫、胞脉,致创面发生轻度或重度粘连;或残留妊娠秽物,瘀血留滞胞宫,胞脉阻滞引起不孕;或产后脏腑气血虚弱,胞宫不能运血行血,致血液滞碍胞宫胞脉,造成胞宫损伤;或胞宫受损,累及肾及冲任二脉,血脉不畅,瘀阻冲任,致气血运行受阻,冲任不得相滋,两精不得相合,血海不足引起种子艰难;或是妇人经期产后,余血未净,房事不节,外邪趁虚侵入胞宫,胞宫瘀毒停滞,不能濡养胞宫;或外感、内伤致瘀血内停,胞宫、胞脉受阻,终致不能摄精成孕[11-12]。可见薄型子宫内膜病机为肾虚血瘀,本为肾虚冲任失调,标为气血瘀滞,治宜补肾活血。肾气充足,气血旺盛则胞宫易于容物。

针刺疗法是中医瑰宝。本研究取腹部五穴,以肾、脾、胃经及任脉为主[13],可补肾益精,调和气血,使冲任气血调畅,进而改善子宫内膜血流,促胚着床。大赫是气血盛大显赫之穴,又是冲脉和肾经的交会穴,可益肾培元,暖宫助孕;中极、关元穴对应胞宫,两穴均属任脉,配伍能够发挥补益精血、调理冲任的功用,滋养胞脉与胞宫;归来穴属足阳明胃经,阳明经为多气多血之经,且脾胃为气血生化之源,针刺该穴可达到改善子宫内膜血流的目的;子宫穴为经外奇穴,针刺之可直达病所,调理胞宫气血;血海为脾经所生之血聚集之处,足三里属足阳明胃经的合穴,是调补气血的重要穴位,二者配伍可气血双补,以濡养子宫;三阴交为足太阴脾经穴,也是肝、脾、肾三经交会穴,而肝、脾、肾对调经种子至关重要,可补肾健脾,疏肝养血,针刺之可加速子宫平滑肌收缩,使子宫内膜血流量增多;太冲、合谷配伍,一气一血、一阴一阳、一升一降,俗称“开四关”,可调气血,通经络;百会穴属督脉穴,为人体最高的穴位,也是诸阳气之会,“百会通天气,一穴通全身”,可开窍醒脑调神[14]。全方合用,共奏补肾活血、益气养血、调理冲任之效。现代医学研究[15-16]认为,针灸刺激可调节下丘脑-垂体-卵巢轴,改善子宫内膜血流,促进胚胎着床。

目前,薄型子宫内膜是生殖医学界难题。针刺副作用小,能整体调理肾-天癸-冲任-胞宫轴,在临床辅治ART中越来越受到重视。本研究采用补肾活血针刺疗法治疗薄型子宫内膜具有一定的创新性。结果显示,补肾活血针刺疗法可改善ART薄型子宫内膜患者的肾虚血瘀症状、提高临床妊娠率,为此类患者提供了新的治疗思路。但治疗后患者流产率较高,活产率偏低,可能与患者内膜薄,胚胎种植的土壤贫瘠,影响胎盘血供等有关。总体而言,本研究具有一定的临床指导意义,未来将开展针刺在ART中大样本随机双盲对照试验,提高针刺辅治ART的科学意义和临床价值。