外侧弓状韧带上腰方肌与腹横肌平面阻滞对腹腔镜肝脏部分切除术后镇痛效果的研究

蒋玲玲 李云 盛奎 张丽丽 胡阳 张野

摘要：目的 觀察超声引导下外侧弓状韧带上前路腰方肌阻滞（QLB-LSAL）与腹横肌平面阻滞（TAPB）对腹腔镜肝脏部分切除术（LPH）后镇痛与恢复质量的影响。方法 选择择期行LPH患者58例，采用随机数字表法将患者分为弓状韧带组和腹横平面组，每组29例。弓状韧带组在术前进行双侧QLB-LSAL，腹横平面组在术前进行双侧肋缘下TAPB，2组均每侧给予0.33%的罗哌卡因20 mL，术后均使用自控静脉镇痛（PCIA）。记录2组患者术后2、4、6、12、24和48 h静息和运动数字评价量表（NRS）评分，术前1 d、术后1和3 d进行15项恢复质量量表（QoR-15）评分，围手术期麻醉药物用量，PCIA按压次数，48 h补救镇痛药使用例数，术后恶心呕吐（PONV）发生率及术后首次下床时间。结果 与腹横平面组相比，弓状韧带组术后2、4、6、12、24和48 h运动NRS评分，术后2、4、6、12和24 h静息NRS评分降低（P＜0.05），术后1 d和3 d QoR-15评分增加（P＜0.05），弓状韧带组患者围手术期瑞芬太尼和舒芬太尼用量、术后48 h使用补救镇痛药物比例、镇痛泵按压次数、PONV发生率及术后首次下床时间降低（P＜0.05）。结论 QLB-LSAL阻滞对LPH术后镇痛效果和恢复质量优于TABP阻滞。

关键词：麻醉；疼痛，手术后；麻醉恢复期；腹横肌平面阻滞；弓状韧带上前路腰方肌阻滞

中图分类号：R614.4文献标志码：ADOI：10.11958/20230884

Study on analgesic effect of anterior quadratus lumborum block at lateral supra-arcuate ligament and transversus abdominis plane block in analgesia  in

patients undergoing laparoscopic partial hepatectomy

JIANG Lingling， LI Yun， SHENG Kui， ZHANG Lili， HU Yang， ZHANG Ye△

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine， the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，

Key Laboratory of Anesthesiology and Perioperative Medicine of Anhui Higher Education Institutes，

Anhui Medical University， Hefei 230601， China

△Corresponding Author E-mail： zhangye_hassan@sina.com

Abstract： Objective To observe the effect of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block at lateral supra-arcuate ligament （QLB-LSAL） and transversus abdominis plane block （TAPB） on analgesia and recovery quality after laparoscopic partial hepatectomy （LPH）. Methods Fifty-eight patients underwent elective LPH were selected and divided into the quadratus lumborum group or the transversus abdominis group randomly， with 29 patients in each group. The quadratus lumborum group received bilateral QLB-LSAL， and the transversus abdominis group received bilateral subcostal TAPB block before surgery. Both groups received 20 mL of 0.33% ropivacaine on each side. All patients used patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） postoperatively. The numeric rating scale （NRS） scores for rest and movement were recorded at 2， 4， 6， 12， 24 and 48 hours postoperatively， as well as the Quality of Recovery-15 （QoR-15） scores at 1 day preoperatively， 1 and 3 days postoperatively. The perioperative anesthetic agent consumption， PCIA pressing frequency， remedial analgesia use in 48 h， postoperative nausea and vomiting （PONV） incidence and time of first out-of-bed mobilization were also recorded. Results Compared with the transversus abdominis group， the quadratus lumborum group had lower movement NRS scores at 2， 4， 6， 12， 24 and 48 hours postoperatively， and lower rest NRS scores at 2， 4， 6， 12 and 24 hours postoperatively （P＜0.05）. The quadratus lumborum group had higher QoR-15 scores at 1 and 3 days postoperatively （P＜0.05）. Patients in the quadratus lumborum group had reduced perioperative remifentanil and sufentanil consumption， postoperative 48-hour rescue analgesia use， PCIA pressing frequency， PONV incidence and time of first out-of-bed mobilization （P＜0.05）. Conclusion QLB-LSAL block provides superior analgesic effects and recovery quality compared to TAPB block after LPH.

Key words： anesthesia; pain， postoperative; anesthesia recovery period; abdominal transverse muscle plane block; anterior lumbar quadratus muscle block on the arcuate ligament

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念提倡多模式镇痛。腹腔镜下肝脏部分切除术（laparoscopic partial hepatectomy，LPH）由于手术时间长，创伤大，患者术后痛感明显。神经阻滞已成为LPH术后多模式镇痛的常规组成部分［1］。目前，LPH最常用的神经阻滞方案是腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB），但TAPB存在镇痛强度不足，作用时间有限，对内脏痛无效等缺点［2］。外侧弓状韧带上前路腰方肌阻滞（quadratus lumborum block of lateral arcuate ligament，QLB-LSAL）技术是一种新型的腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）入路方案。目前认为QLB-LSAL具有起效快，镇痛效果好，作用时间长等优点［3］，能对腹腔镜全子宫切除术、腹腔镜肾脏手术等提供良好的镇痛效果［4-5］。然而，目前有关QLB-LSAL用于LPH的术后镇痛效果和早期恢复质量尚不清楚。本研究旨在比较QLB-LSAL与TAPB对LPH术后镇痛效果和早期恢复质量的影响，以明确QLB-LSAL是否为LPH更优的神经阻滞方案，旨在完善LPH术后多模式镇痛策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年8月—2023年6月于安徽医科大学第二附属医院择期行LPH患者58例，年龄18～75岁，美国麻醉医师协会（American standards association，ASA）分级Ⅱ—Ⅲ级。排除标准：体质量指数（BMI）＜18 kg/ m2或BMI≥30 kg/ m2；慢性阿片类药物成瘾或长期酗酒者；局麻药过敏者；穿刺部位感染或凝血功能异常者；术前有认知功能障碍和无法配合评估者；有严重的心肺功能不全和神经系统疾病者。58例患者按照随机数字表法分为弓状韧带组和腹横平面组，每组29例。随机双盲条件下，由1位工作15年的麻醉医师对2组患者进行神经阻滞操作，1位麻醉医师进行术后疼痛评分。2组性别、年龄、ASA分级和BMI差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准（YX2022-105），患者或家属签署知情同意书。

1.2 主要药物及仪器 咪达唑仑（国药准字H20031071）、依托咪酯（国药准字H20020511）购自江苏恩华药业股份有限公司，舒芬太尼（国药准字H20054171）、瑞芬太尼（国药准字H200330197）购自宜昌人福药业有限责任公司，顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060869）购自江苏恒瑞医药股份有限公司，丙泊酚（国药准字HJ20170311）购自北京费森尤斯卡比医药有限公司，氟比洛芬酯（国药准字H20183054）购自远大生命科学（武汉）有限公司，罗哌卡因购自Astra Zeneca AB公司。麻醉机A5型购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。便携式彩色超声诊断系统SII型购自富士胶片索诺声股份有限公司，镇痛泵ZZB-Ⅲ型购自江苏爱朋医疗科技股份有限公司。

1.3 神经阻滞 （1）弓状韧带组行双侧QLB-LSAL。患者取侧卧位，将低频超声探头放置于旁开脊柱4～5 cm的矢状面进行扫描，找到第12肋骨后将超声探头平行向脊柱正中矢状面移动，移动过程中可发现L1横突。在T12和L1之间找到腰方肌，通过窗帘征定位胸膜位置，通过膈肌双轨征确定膈肌位置。将探头沿中线旋转90°，探头位于脊柱旁正中位置，膈肌与腰方肌之间的三角间隙即为QLB-LSAL穿刺区域。采用短轴平面内穿刺技术，当22 G针头针尖抵达膈肌与腰方肌的三角间隙时，采用水分离技术确定针尖位置正确，回抽无异常后，给予0.33%的罗哌卡因20 mL。对侧用同样的方式，同样的药物浓度和剂量进行阻滞。（2）腹横平面组进行双侧TABP。选择肋缘下入路进行阻滞。患者平卧位，使用低频探头先找到患者的腹直肌，再向外侧移动探头至腹直肌与腹横肌移行处，用20 G穿刺针沿长轴平面内进针至腹直肌与腹横肌之间，回抽无血，采用水分离技术确定穿刺针针尖位置准确无误后，注入0.33%罗哌卡因20 mL。在注入过程中穿刺针针尖逐渐向外侧推进。对侧用同样的方式，同样的药物浓度和剂量进行阻滞。2组患者均在阻滞后5、15 min采用冰块确认患者阻滞效果和感觉阻滞平面。

1.4 麻醉方案 患者完成常规术前准备，进入手术室后进行监护，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）和脉搏氧饱和度（SpO2），开放外周静脉并持续面罩给氧4 L/min。给予咪达唑仑1 mg，舒芬太尼5 μg后进行桡动脉穿刺和右颈内静脉置管，监测有创动脉血压（ABP）和中心静脉压（CVP）。全麻诱导方案：咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。待药物起效后进行气管插管和机械通气。呼吸频率（RR）12～20次/min，维持呼气末二氧化碳分压［p（CO2）］35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），潮气量（VT）6～8 mL/kg。術中持续静脉泵注药物有瑞芬太尼0.1～0.3 mg·kg-1·min-1，丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1，间断给予七氟醚0.25%～2%，维持脑电双频指数（bispectral index，BIS）在40～60。手术结束前30 min静脉注射氟比洛芬酯50 mg。患者术毕转入麻醉重症监护室。所有患者术后均使用自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），镇痛泵使用舒芬太尼2 mg/kg、多拉司琼25 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，每次按压剂量2 mL，锁定时间15 min。如患者使用PCIA后静息数字评价量表（numeric rating scale，NRS）评分>4分，可静脉给予氟比洛芬酯50 mg，15 min后若NRS仍>4分，可静脉给予舒芬太尼5～10 mg。

1.5 观察指标 主要指标：2组患者术后2、4、6、12、24及48 h静息和运动时行NRS评分。次要指标：（1）围手术期患者恢复质量评分。使用15项恢复质量量表（quality of recovery questionnaire 15，QoR-15）评分对患者术前1 d、术后1 d和3 d恢复质量进行评估。（2）围手术期相关指标。围手术期瑞芬太尼、舒芬太尼和丙泊酚用量、术后补救镇痛药物使用例数、术后48 h PCIA按压次数、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率及术后首次下床时间（从手术结束开始计时）。（3）48 h内呼吸抑制及低血压等神经阻滞相关不良反应。

1.6 统计学方法 采用GraphPad 9.0和SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以[x] ±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。NRS及QoR-15评分采用重复测量资料方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、麻醉時间及术后住院时间比较 2组患者手术时间、麻醉时间及术后住院时间差异均无统计学意义，见表2。

2.2 2组术后不同时间点静息和运动NRS评分比较 2组不同时点NRS评分重复测量比较差异有统计学意义，其中弓状韧带组术后2、4、6、12和24 h静息NRS评分，术后2、4、6、12、24和48 h运动NRS评分均低于同时点腹横平面组（P＜0.05）。2组患者术后48 h静息NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 2组患者围手术期QoR-15评分比较 2组患者围手术期不同时点QoR-15评分重复测量比较差异有统计学意义，其中弓状韧带组术后1 d和3 d QoR-15评分高于腹横平面组（P＜0.05），2组患者术前1 d QoR-15评分差异无统计学意义，见表4。

2.4 2组患者围手术期相关指标比较 与腹横平面组相比，弓状韧带组患者围手术期瑞芬太尼和舒芬太尼用量、术后48 h使用补救镇痛药物比例、镇痛泵按压次数、PONV发生率及术后首次下床时间降低（P＜0.05）。2组患者围手术期丙泊酚用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.5 术后不良反应比较 2组患者术后48 h均未出现呼吸抑制和低血压等神经阻滞相关不良反应。

3 讨论

随着微创外科的普及，LPH已成为肝脏或胆道疾病的常规术式。LPH手术时间长、创伤大，术后不仅有切口痛，深部组织内脏痛也很严重。LPH常规神经阻滞方案是TAPB，但该技术最大的局限是无法阻断内脏痛，对LPH术后镇痛效果并不理想［7］。QLB-LSAL起效快且作用时间长，对切口痛和内脏痛均具有良好的镇痛效果。然而，鲜见有关LPH患者实施QLB-LSAL技术的研究。本研究结果显示，与腹横平面组相比，弓状韧带组明显减少了患者术后24 h内静息NRS评分和术后48 h内运动NRS评分，减少术后镇痛泵按压次数和补救镇痛药物使用比例，表明QLB-LSA技术是比LPH术更优的镇痛方案，为优化LPH术后多模式镇痛方案提供了新的可能。同时弓状韧带组患者围手术期阿片类药物用量明显减少，提示QLB-LSAL技术在对患者实施有效镇痛的同时可减少阿片化镇痛使用量，减少因使用阿片类药物带来的多种不良反应，如弓状韧带组患者POVN的发生率明显降低。

术后恢复质量是患者术后早期健康状态的重要评估指标。目前，国际通用的术后恢复质量评分量表为QoR-15和QoR-40［8］。QoR-15简便易操作，且有效性已得到认可，在临床研究中被广泛使用［9］。本研究发现，弓状韧带组患者术后1 d和3 d的QoR-15均高于腹横平面组，且弓状韧带组患者术后首次下床时间较腹横平面组明显缩短，提示QLB-LSAL技术有助于患者的术后恢复，可减少患者远期并发症。

QLB技术源于2007年提出的后路TABP，根据QLB入路方式分为前路QLB，后路QLB、外侧QLB、肌肉内QLB及最近提出的肋缘下QLB［1，10-11］。局麻药可通过腰方肌周围筋膜扩散至胸椎旁间隙被认为是QLB重要的作用机制，但由于弓状韧带下腰方肌扩散至胸椎旁间隙需要克服内外侧弓状韧带的阻碍，QLB效果并不稳定，表现为阻滞范围有限、局麻药用量过大等［12］。2020年王云教授提出了QLB-LSAL技术，认为在超声引导下直接将局麻药物注射在外侧弓状韧带上腰方肌前侧，药物更易进入低位胸椎旁间隙进行扩散［3］。QLB-LSAL技术操作简单，阻滞成功率高，可避免传统QLB因患者胸腰筋膜等结构成像质量差导致的阻滞成功率低的问题［13］。研究发现，在腹腔镜肾脏手术中用QLB-LSAL方案，在阻滞后10 min即可提供T6—L1节段的皮肤感觉阻滞［13］。目前已证实QLB-LSAL对子宫切除术［4］、腹腔镜肾脏切除术［5］、择期剖宫产术［14］及胸腔镜肺叶切除术［15］均具有良好的术后镇痛效果。然而，本研究发现QLB-LSAL有利于患者术后的早期恢复，缩短术后首次下床时间，但2组住院时间差异并无统计学意义。

综上所述，在择期LPH中，超声引导下QLB-LSAL是一种比TAPB更优的神经阻滞方案，可以提供更好的术后镇痛，减少围手术期阿片类药物的用量，有利于患者术后的早期康复。然而，本研究确定QLB-LSAL技术成功后，阻滞起效时间和感觉阻滞平面均没有进行数据记录，后续有待增加这2项数据并开展QLB-LSAL对术后远期恢复质量影响的多中心、大样本研究。

参考文献

［1］ ELSHARKAWY H，EL-BOGHDADLY K，BARRINGTON M. Quadratus lumborum block：anatomical concepts，mechanisms，and techniques［J］. Anesthesiology，2019，130（2）：322-335. doi：10.1097/ALN.0000000000002524.

［2］ PENUELA L，DBRASS T J，TUBOG T D. Use of transversus abdominis plane block in hysterectomy：a systematic review［J］. J Perianesth Nurs，2023，38（2）：331-338. doi：10.1016/j.jopan.2022.06.017.

［3］ LI H，MA D，LIU Y，et al. A transverse approach for ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament［J］. Anaesthesia，2020，75（10）：1400-1401. doi：10.1111/anae.15058.

［4］ 廖春英，王云，李慧利，等. 超声引导下外侧弓状韧带上腰方肌前路阻滞与腹横肌平面阻滞在子宫切除术中的比较［J］. 临床麻醉学杂志，2022，38（7）：716-720. LIAO C Y，WANG Y，LI H L，et al. Comparison of ultrasound-guided anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament and transversus abdominis plane block in hysterectomy［J］. J Clin Anesthesiol，2022，38（7）：716-720. doi：10.12089/jca.2022.07.009.

［5］ LI H，SHI R，SHI D，et al. Anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament versus transmuscular quadratus lumborum block for postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic nephrectomy：a randomized controlled trial［J］. J Clin Anesth，2021，12（75）：110561. doi：10.1016/j.jclinane.2021.110561.

［6］ O'NEILL A，LIRK P. Multimodal analgesia［J］. Anesthesiol Clin，2022，40（3）：455-468. doi：10.1016/j.anclin.2022.04.002.

［7］ PRABHAKAR P，GANAPATHI H P，SURESH V，et al. Surgeon administered transversus abdominis plane block：anatomic principles and technique［J］. J Robot Surg，2023，17（4）：1193-1205. doi：10.1007/s11701-023-01535-9.

［8］ WESSELS E，PERRIE H，SCRIBANTE J，et al. Quality of recovery in the perioperative setting：a narrative review［J］. J Clin Anesth，2022，6（78）：110685. doi：10.1016/j.jclinane.2022.110685.

［9］ CHOI J，LEE H S，KIM J Y，et al. Comparison of remimazolam-based and propofol-based total intravenous anesthesia on postoperative quality of recovery：a randomized non-inferiority trial［J］. J Clin Anesth，2022，11（82）：110955. doi：10.1016/j.jclinane.2022.110955.

［10］ ELSHARKAWY H，AHUJA S，SESSLER S，et al. Subcostal anterior quadratus lumborum block versus epidural block for analgesia in open nephrectomy：a randomized clinical trial［J］. Anesth Analg，2021，132（4）：1138-1145. doi：10.1213/ANE.0000000000005382.

［11］ EL-BOGHDADLY K，ELSHARKAWY H，SHORT H，et al. Quadratus lumborum block nomenclature and anatomical considerations［J］. Reg Anesth Pain Med，2016，41（4）：548-549. doi：10.1097/AAP.0000000000000411.

［12］ LI H，SHI R，WANG Y. Transincisional ultrasound-guided quadratus lumborum block in open renal surgeries［J］. Pain Physician 2021，24（1）：E127-E128.

［13］ LI H，LIANG J，SHAO P，et al. Supra-arcuate ligament blocks：anatomy，mechanisms，and techniques［J］. J Pain Res，2021，15（14）：3837-3848. doi：10.2147/JPR.S347071.

［14］ GUO M，LEI B，LI H，et al. Anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament versus transmuscular quadratus lumborum block for analgesia after elective cesarean section：a randomized controlled trial［J］. J Clin Med，2022，11（13）：3827. doi：10.3390/jcm11133827.

［15］ 邱晟，許汀，郭晓明，等. 弓状韧带上腰方肌前侧阻滞用于胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的效果［J］. 临床麻醉学杂志，2022，38（12）：1237-1241. QIU C，XU D，GUO X M，et al. Postoperative analgesic effect of anterior quadratus lumborum block at the supra-arcuate ligament in patiment undergoing thoracoscopic plumonary lobectomy［J］. J Clin Anesthesiol，2022，38（12）：1237-1241. doi：10.12089/jca.2022.12.001.

（2023-06-15收稿 2023-08-11修回）

（本文编辑 陆荣展）